申請(qǐng)人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托訴訟代理人：×××，……。

(以上寫明申請(qǐng)人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

請(qǐng)求事項(xiàng)：

申請(qǐng)你院調(diào)查收集……(寫明證據(jù)名稱)。

事實(shí)和理由：

你院(××××)……號(hào)……(寫明當(dāng)事人和案由)一案，……(寫明申請(qǐng)人因客觀原因不能自行收集，申請(qǐng)法院調(diào)查收集證據(jù)的理由。)

此致

北京 法院

申請(qǐng)人(簽名或者公章)

××××年××月××日

【說(shuō)明】

1．本樣式根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第二款以及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第九十四條制定，供當(dāng)事人和其他訴訟參加人因客觀原因不能自行收集的證據(jù)，申請(qǐng)人民法院調(diào)查收集證據(jù)用。

2．當(dāng)事人是法人或者其他組織的，寫明名稱住所。另起一行寫明法定代表人、主要負(fù)責(zé)人及其姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式。

3．當(dāng)事人和其他訴訟參加人因客觀原因不能自行收集的證據(jù)包括：(一)證據(jù)由國(guó)家有關(guān)部門保存，當(dāng)事人和其他訴訟參加人無(wú)權(quán)查閱調(diào)取的；(二)涉及國(guó)家秘密、商業(yè)秘密或者個(gè)人隱私的；(三)當(dāng)事人和其他訴訟參加人因客觀原因不能自行收集的其他證據(jù)。

4．當(dāng)事人和其他訴訟參加人因客觀原因不能自行收集的證據(jù)，可以在舉證期限屆滿前書面申請(qǐng)人民法院調(diào)查收集。