【基本案情】

患者劉某，1952年3月26日出生。在2009年9月14日至次年1月28日間，因“左肺上葉低分子化鱗癌，左側(cè)胸腔積液，左肺門、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”，先后在某醫(yī)院（以下或稱被告）住院7次并進(jìn)行化療。2010年3月9日，患者再次入院，在治療過程中出現(xiàn)高熱、喘憋加重、氧飽和度較低等情況。被告給予相應(yīng)治療，后又轉(zhuǎn)入其它醫(yī)院治療，并于2010年6月28日在轉(zhuǎn)院途中死亡。患者家屬認(rèn)為，被告醫(yī)院存在誤診誤治，最終造成患者死亡，故將被告訴至法院。

【審理過程】

訴訟中，法院委托鑒定所，對(duì)被告的醫(yī)療行為進(jìn)行鑒定，該機(jī)構(gòu)對(duì)被告醫(yī)療行為做出如下評(píng)價(jià)：

1.院方診斷正確，患者具有化、放療指征，放療劑量未超出規(guī)定范圍。

2.在放療期間，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰等情況后，院方考慮放射性肺炎合并感染，給予停止放療以及激素和抗生素聯(lián)合治療，符合臨床診療思維，激素及抗生素的應(yīng)用未見不當(dāng)。雖使用激素是針對(duì)放射性肺炎的有效治療手段，但應(yīng)在使用前告知家屬，因不能判定在給予激素治療前已告知家屬，故院方存在告知方面的缺陷。

3.患者在治療放射性肺炎合并感染期間病情多次反復(fù)，經(jīng)檢查考慮放射性肺炎加重并繼發(fā)感染，繼續(xù)給予激素及抗生素等治療，符合臨床診療思維，治療期間隨病情穩(wěn)定逐漸減少激素用量，在考慮放射性肺炎加重情況下增加用量，不違反治療原則。

4.對(duì)于在2010年6月18日、19日，影像學(xué)檢查提示雙肺出現(xiàn)典型的肺孢子菌肺炎的影像學(xué)改變，鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為，患者左肺惡性腫瘤化療后，在放療期間出現(xiàn)放射性肺炎合并感染，因病情反復(fù)而長期使用激素等情況，是合并肺孢子菌肺炎高?；颊摺ｋm從理論上講，此前（2010年6月17日前）應(yīng)考慮有肺孢子菌肺炎的可能，而進(jìn)行相關(guān)輔助檢查以鑒別診斷，但由于肺孢子菌肺炎在臨床上少見，尚沒有規(guī)定此為常規(guī)鑒別診斷的內(nèi)容，且此前病程中未出現(xiàn)明確的肺孢子菌肺炎的臨床表現(xiàn)，同時(shí)，因存在放射性肺炎合并感染也會(huì)導(dǎo)致其影像學(xué)征象不典型，對(duì)及時(shí)考慮并鑒別診斷肺孢子菌肺炎造成影響。因此，醫(yī)方此時(shí)考慮為肺孢子菌肺炎的診斷正確，同時(shí)給予針對(duì)性治療尚不能認(rèn)定為誤診誤治。

鑒定所在因果關(guān)系的分析中寫明，患者在放療期間發(fā)生放射性肺炎合并感染，屬于難以避免的并發(fā)癥，同時(shí)針對(duì)放射性肺炎使用激素等又容易合并感染，加之自身存在冠心病等疾病，治療難度較大，尤其合并的肺孢子菌肺炎具有病情兇險(xiǎn)、死亡率較高的特點(diǎn)，醫(yī)方在對(duì)患者的診療過程中，未見診療技術(shù)上的不當(dāng)，但存在使用激素前的病情相關(guān)告知缺陷。該機(jī)構(gòu)的最終鑒定意見為，院方在對(duì)患者的診療過程中，未見診療技術(shù)上的不當(dāng)，但存在使用激素前的病情相關(guān)告知缺陷。

鑒定中患者家屬提供患者的主治醫(yī)師參與撰寫的《分析》一文。在該文表1中，列舉了4位患者的“肺癌合并伊氏肺孢子菌肺炎的臨床特點(diǎn)”。庭審中查明，其中“患者3”，在表1中所列24個(gè)項(xiàng)目中，或數(shù)據(jù)、或時(shí)間、或癥狀，與患者的情況完全一致。在《分析》一文“討論”部分中寫明：4位患者均在放、化療期間出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、肺部陰影，均被誤診為“放射性肺炎”而應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，未得到正確的治療，最后均因病情嚴(yán)重而需要機(jī)械通氣治療……”。

【法院認(rèn)為】

法院認(rèn)為，本案爭議的焦點(diǎn)問題主要在于鑒定意見是否應(yīng)當(dāng)采納以及雙方的責(zé)任分配是否妥當(dāng)?shù)膯栴}。就鑒定意見而言，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第六十六條規(guī)定，審判人員對(duì)案件的全部證據(jù)，應(yīng)當(dāng)從各證據(jù)與案件事實(shí)的關(guān)聯(lián)程度、各證據(jù)之間的聯(lián)系等方面進(jìn)行綜合審查判斷。本案中，鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見和患者家屬提供患者的主治醫(yī)師參與撰寫的《分析》一文，都屬于《中華人民共和國民事訴訟法》第六十三條規(guī)定的證據(jù)類型，法院應(yīng)結(jié)合《分析》一文的具體內(nèi)容及該文作者中有死者患者的主治醫(yī)師等特殊情況，對(duì)鑒定意見和《分析》一文的證據(jù)效力進(jìn)行綜合審查判斷。

就雙方的責(zé)任分配而言，盡管鑒定意見未認(rèn)定被告在診療技術(shù)上的不當(dāng)，但是，本案中，包括患者主治醫(yī)師在內(nèi)的12位專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)專家的確在《分析》一文中承認(rèn)患者“被誤診為放射性肺炎而應(yīng)用糖皮質(zhì)治療，未得到正確的治療”，并且在該文的后部分再次提出患者“在發(fā)病后均曾因誤診為放射性肺炎而使用了較長時(shí)間的糖皮質(zhì)激素治療”，法院對(duì)這樣的包括患者主治醫(yī)師在內(nèi)的醫(yī)學(xué)專家的專業(yè)討論不能視而不見?；颊叩闹髦吾t(yī)師是《分析》一文的作者之一，同時(shí)也是被告的醫(yī)生，而《分析》一文中對(duì)患者治療方案的反思表明，按照被告的資質(zhì)和技術(shù)水平，在2010年6月17日前，被告應(yīng)該考慮到患者有肺孢子菌肺炎的可能，而進(jìn)行相關(guān)輔助檢查以鑒別診斷，但被告未做相關(guān)檢查。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十六條之規(guī)定，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范進(jìn)行認(rèn)定，可以綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個(gè)體差異、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。據(jù)此，法院結(jié)合患者自身病情、鑒定意見中的診療評(píng)價(jià)、被告的醫(yī)療技術(shù)水平、被告在使用激素前的告知缺陷等諸多因素，酌情確定50%的責(zé)任比例，最終判決被告賠償原告各項(xiàng)損失共計(jì)583040元。

轉(zhuǎn)自朱麗華的醫(yī)與法