小孩子犯了錯，就得挨訓，甚至要挨揍！大人犯了錯，要承擔后果，付出代價的！醫(yī)院不按規(guī)定辦事，難道能不賠錢？

問！得！好！

要徹底弄明白，得先知道對于這個問題，法官都會援引哪些規(guī)定。

《中華人民共和國侵權(quán)責任法》

第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。

第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。

《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》

第十七條 醫(yī)務(wù)人員違反侵權(quán)責任法第五十五條第一款規(guī)定義務(wù)，但未造成患者人身損害，患者請求醫(yī)療機構(gòu)承擔損害賠償責任的，不予支持。

簡言之

沒損害，即使有過錯，也不賠償。

問

不告知手術(shù)風險就拿著手術(shù)刀割肉，怎么就沒損害了？流了血，受了痛，還花了一大筆醫(yī)藥費！醫(yī)院不應(yīng)該賠償嗎？

答

先生，此言差矣！有沒有造成損害，是跟醫(yī)生履行說明告知義務(wù)后進行的治療做比較的，而不是跟病人不做治療時的狀態(tài)做對比。參照物選的不對，結(jié)論自然也就天差地別。

接下來看看判決，了解下法官們是如何分析醫(yī)院是否應(yīng)該承擔侵權(quán)責任的。

案例1

山東省濱州市中級人民法院

(2016)魯16民終1293號

本院認為，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中有時盡管沒有履行告知義務(wù)或者溝通不足，但尚未造成任何形式的實質(zhì)損害，醫(yī)療機構(gòu)也不一定要承擔侵權(quán)責任。本案中，并沒有證據(jù)證實由于被上訴人濱州醫(yī)學院附屬××患者溝通不足而導致仇某某損害的后果，原審法院認定濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院不應(yīng)因告知內(nèi)容不具體而承擔責任正確。

【一審中的鑒定情況：經(jīng)仇某某申請，本院委托北京天平司法鑒定中心對被告在診療中是否存在過錯及過錯的原因力(參與度)大小、被告過錯行為與損害后果是否存在因果關(guān)系進行了鑒定，北京天平司法鑒定中心于2015年12月9日出具了北天司鑒[2015]臨鑒字第1555號法醫(yī)學鑒定意見書。該鑒定書中就被告對原告的診療行為、因果關(guān)系及責任程度進行評估的分析說明為：××1、被鑒定人因××膀胱部分切除術(shù)后4月，復查膀胱鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)”入院，膀胱鏡檢查雙側(cè)輸尿管口清晰可見，膀胱頂壁可見多個腫物，病理提示：高級別尿路上皮癌。醫(yī)方選擇腹腔鏡膀胱全切+原位回腸新膀胱術(shù)具有手術(shù)適應(yīng)癥。術(shù)后病理提示：浸潤性尿路上皮癌，其膀胱癌診斷明確。2、術(shù)前手術(shù)志愿書載：術(shù)中需切除闌尾，如子宮受侵犯可能需一并切除;術(shù)后腸瘺、尿漏可能，簽名：楊德尚。醫(yī)方術(shù)前對手術(shù)潛在風險巳告知被鑒定人家屬，并有簽字，醫(yī)方履行了必要的告知義務(wù)。但醫(yī)方在術(shù)前及術(shù)后對被鑒定人及家屬存在溝通不足，如尿漏包括膀胱陰道漏，術(shù)中已切除子宮等。綜上，醫(yī)方對被鑒定人的手術(shù)方式選擇得當，診療符合常規(guī)。膀胱陰道瘺是腹腔鏡膀胱全切+原位回腸新膀胱術(shù)術(shù)后是手術(shù)并發(fā)癥之一，在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)條件下，其發(fā)生是不能防范的不良后果。但醫(yī)方在術(shù)前及術(shù)后對被鑒定人及家屬溝通存在不足。參照《關(guān)于辦理醫(yī)療過失司法鑒定案件的若干意見》(京司鑒協(xié)發(fā)[2009]5號)三(三)3款之規(guī)定，濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院對被鑒定人仇金鳳的診療過程中不存在醫(yī)療過失?！痹撍痉ㄨb定書的鑒定意見為:濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院對被鑒定人仇某某的診療過程中不存在醫(yī)療過失。2016年4月15日，就仇某某對上述司法鑒定意見書的相關(guān)質(zhì)詢事項，北京天平司法鑒定中心作出的北天【2016】函字第097號函，其中關(guān)于告知問題的回復為：××醫(yī)方對手術(shù)風險在術(shù)前已進行了相關(guān)告知，但對告知的內(nèi)容過于籠統(tǒng)，對于一些細節(jié)問題并沒有具體告知，如尿漏包括膀胱陰道漏等。故醫(yī)方雖進行了告知，但在告知內(nèi)容上不夠具體，所有醫(yī)患雙方存在溝通不足?！薄?/p>

案例2

北京市第二中級人民法院

(2018)京02民終10456號

醫(yī)療行為中，判斷是否構(gòu)成侵權(quán)責任，應(yīng)具備3大要素，即不當行為、具體損害及因果關(guān)系。根據(jù)鑒定意見書及答復函，全子宮切除術(shù)、附件切除術(shù)式選擇、術(shù)后激素替代治療3個問題相對獨立。關(guān)于切除子宮的問題，因談某系多發(fā)性子宮肌瘤，具有肌瘤較大且生長迅速、癥狀明顯等特點，雖然術(shù)前見其有生育要求的記錄，但由于子宮肉瘤臨床表現(xiàn)與子宮肌瘤及其他惡性腫瘤相似，術(shù)前診斷較困難，在不能完全排除惡性可能，且術(shù)中冰凍也描述多發(fā)性子宮平滑肌瘤、部分區(qū)域細胞密集的情況下，醫(yī)院予以“全子宮切除術(shù)”術(shù)式選擇存在合理性，選擇手術(shù)之基礎(chǔ)并非針對肉瘤而系綜合考慮談某具體情形，具備切除子宮適應(yīng)癥，故醫(yī)院在切除子宮方面并無過錯。關(guān)于附件切除，談某沒有提供證據(jù)證明其在《手術(shù)/操作/特殊治療知情同意書》上的簽字系受醫(yī)院強迫，故應(yīng)認定醫(yī)院已盡到充分告知義務(wù)，在附件切除上亦不存在過錯。關(guān)于術(shù)后激素替代治療，因醫(yī)院在談某出院醫(yī)囑中并未進行術(shù)后激素替代治療的特殊告知，應(yīng)認定該院在此方面存在一定不足。

既然醫(yī)院切除談某子宮與附件之行為并無過錯，且與談某傷殘后果之間不具有因果關(guān)系，談某堅持要求醫(yī)院承擔因子宮和附件被切除造成的損失，顯然缺乏依據(jù)，本院難以支持。一審法院參照鑒定意見，結(jié)合本案具體情況，逐一確定了醫(yī)院術(shù)后激素替代治療告知方面的不足給談某造成的各項合理經(jīng)濟損失，并判令醫(yī)院承擔次要責任按照30%的比例給予談某相應(yīng)賠償,是人民法院行使裁量權(quán)的結(jié)果，談某認為賠償比例過低，缺乏證據(jù)支持，本院不予采信。關(guān)于精神撫慰金，一審法院在醫(yī)院的不當行為并未造成談某傷殘的情況下，已經(jīng)考慮談某的實際情況，酌情判令醫(yī)院賠償一定的精神撫慰金，對此談某仍認為數(shù)額過低，顯然也沒有道理，本院難以支持。

案例3

廣東省廣州市中級人民法院

(2017)粵01民終8487號

醫(yī)療行為尤其是手術(shù)，是以對人體的侵襲性為代價求得疾病的治療及健康的恢復。這意味著醫(yī)療行為具有高風險性。這里的風險有兩層意思：一是醫(yī)療行為本身的風險，醫(yī)療行為可能加重而不是改善患者的身體機能及健康狀況。比如手術(shù)導致患者出現(xiàn)不能由現(xiàn)代醫(yī)學水平所能預防和控制的并發(fā)癥。二是醫(yī)療行為未必能夠達到預期的治療目的。在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對患者所負債務(wù)為方法債務(wù)、手段債務(wù)而非結(jié)果債務(wù)。故在未明確醫(yī)療過錯與因果關(guān)系兩項要件的情形下，僅憑診療行為未達預期，或者醫(yī)療行為導致患者出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥引發(fā)患者出現(xiàn)傷殘、死亡的不良后果而歸責于醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不符合醫(yī)學規(guī)律及我國現(xiàn)行法律、法規(guī)的規(guī)定。

患者知情同意的前提是患者從醫(yī)生處獲知有關(guān)疾病病情、可選擇的治療方案以及每一治療方案的利弊后果這3方面的信息。知情同意權(quán)受到侵害，由此造成的損害后果的范圍，法院如何界定?分享4個案例。

案例4

廣東省廣州市中級人民法院

(2016)粵01民終6753號

關(guān)于醫(yī)方的告知說明義務(wù)。醫(yī)方在術(shù)中改變手術(shù)方式，擴大切除范圍，手術(shù)風險與原手術(shù)相距較大時，醫(yī)方應(yīng)在術(shù)前或術(shù)中予以告知并取得患者家屬同意。醫(yī)方告知說明的具體范圍應(yīng)包括：手術(shù)的內(nèi)容及范圍、手術(shù)所伴生的危險性、手術(shù)的效果及預后、不同治療方案的效果和代價、手術(shù)的重要性和必要性及手術(shù)中可能存在的不確定危險因素及把握程度等事項。使患者能充分衡量利弊得失，以便決定是否同意接受該手術(shù)。雖然本案手術(shù)知情同意書中有術(shù)中探查如侵犯胃可能行胃大部分或全胃切除或聯(lián)合其他臟器切除一項，且患方家屬簽字同意。但告知內(nèi)容簡單，且實際操作的手術(shù)方式與原手術(shù)方案的風險相距較大，故醫(yī)方未盡充分告知說明義務(wù)。

關(guān)于責任認定。綜合上述分析，醫(yī)方的主要過失在于采取擴大根治術(shù)，擴大手術(shù)范圍不當及未盡充分告知說明義務(wù)。但受科學技術(shù)發(fā)展、診療水平、人類疾病的復雜以及個體的差異等因素影響，醫(yī)療行為具有高度風險性及不確定性，并不能保證治愈每個患者。對于癌癥這類世界性的醫(yī)療難題，更是診治難，死亡率高，目前的醫(yī)療技術(shù)尚未能完全攻克?！督Y(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診療指南》中記載數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因。肝轉(zhuǎn)移灶無法切除患者的中位生存期僅6.9個月，5年生存率接近0。而肝轉(zhuǎn)移灶能根治性切除患者的中位生存期為35個月，5年生存率可達到30%-50%。《NCCN臨床指南》中也記載“很多研究的結(jié)果表明結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移后如果不接受手術(shù)治療，5年生存率相當?shù)汀！备鶕?jù)上述科學數(shù)據(jù)分析，結(jié)腸癌并肝轉(zhuǎn)移死亡率高，生存期短，基于目前的醫(yī)療水平，難以治愈。本案鑒定意見亦表示，即使接受最佳支持治療，患者中位生存時間也僅為6個月，選擇其他合理治療，生存時間不同程度的延長也僅在一年左右?；颊咦罱K因惡性腫瘤(橫結(jié)腸癌)的廣泛轉(zhuǎn)移并肺部感染、感染性休克、多器官功能衰竭死亡。醫(yī)方采取擴大根治術(shù)，切除了患者的多個臟器，導致患者身體耐受差，存在加速腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移的可能性。但患者最終不治死亡的主要因素應(yīng)歸責于其原發(fā)病情的自然轉(zhuǎn)歸，醫(yī)方過錯僅屬于次要因素。鑒定意見認為醫(yī)方過錯是患者預期壽命縮短一年的全部原因力，而非導致患者死亡的全部因素。一審卻根據(jù)鑒定意見認定醫(yī)方對患者死亡后果承擔全部責任，顯屬不當，本院予以糾正。綜合醫(yī)方過錯程度、患者病情自然轉(zhuǎn)歸等因素，依照《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條、第五十五條的規(guī)定，本院認定醫(yī)方應(yīng)對患方的損失承擔20%的賠償責任。

案例5

四川省成都市中級人民法院

(2016)川01民終9995號

關(guān)于四五二醫(yī)院是否應(yīng)告知手術(shù)替代方案。就本案查明的事實，四五二醫(yī)院未向肖某如告知手術(shù)替代方案，其解釋為其根據(jù)乳腺癌治療規(guī)范，從醫(yī)學角度評判了肖某如保乳及切除全乳手術(shù)的復發(fā)率，在患者未強烈要求保乳的情況下，實行全乳切除。本院認為，《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十五條明確規(guī)定需要實施手術(shù)的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明替代醫(yī)療方案，也即，即使手術(shù)是最佳治療方案，醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)該向患者說明替代醫(yī)療方案，并從專業(yè)角度向患者說明不同方案的利弊，保障患者的選擇權(quán)。

本案中，四五二醫(yī)院陳述乳腺癌的治療方案包括保乳治療，但根據(jù)查明的事實，其僅向肖某如告知手術(shù)治療方案，未告知保乳治療等替代方案。即使從專業(yè)醫(yī)學角度評判，乳腺癌改良根治術(shù)系針對肖某如疾病的常規(guī)和首選治療方案，四五二醫(yī)院仍有義務(wù)在術(shù)前向肖某如說明保乳治療等替代醫(yī)療方案，并為其分析不同方案的利弊，保障肖某如對治療方案的選擇權(quán)，但四五二醫(yī)院未盡到上述義務(wù)，而直接告知肖某如擬行乳腺癌改良根治術(shù)，侵犯了肖某如的知情同意權(quán)。根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十五條第二款“醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任”的規(guī)定，盡管四五二醫(yī)院實施的治療方案符合診療規(guī)范，且與肖某如九級傷殘的損害后果無因果關(guān)系，但因乳房作為女性的重要器官，切除全乳影響女性美觀，給肖某如造成極大的心理傷害，本院根據(jù)四五二醫(yī)院侵犯知情同意權(quán)對肖某如的精神損害程度，結(jié)合當?shù)厣钏降纫蛩?，將本案精神損害撫慰金調(diào)整為30000元。一審判決未對四五二醫(yī)院侵犯肖某如知情同意權(quán)的行為進行評述，導致精神損害撫慰金認定過低，本院予以糾正。

案例6

北京市朝陽區(qū)人民法院

(2017)京0105民初66311號

根據(jù)鑒定機構(gòu)意見可見，手術(shù)知情同意書簽字形成時間形成于手術(shù)之后，則被告對原告的診療行為存在術(shù)前未盡到告知義務(wù)、未盡到謹慎注意義務(wù)的醫(yī)療過錯，且該過錯與原告目前雙側(cè)上瞼不對稱、雙側(cè)眉下手術(shù)縫線愈合不良的損害后果之間存在因果關(guān)系。根據(jù)鑒定機構(gòu)意見，被告的上述醫(yī)療過錯行為造成原告損害后果的原因力大小為主要原因。而現(xiàn)被告亦認可對原告未達到手術(shù)預期效果，卻未能明確具體手術(shù)分項金額，故原告要求被告退還醫(yī)療費的訴訟請求，本院予以支持。

如鑒定機構(gòu)意見所見，美容外科學是一項錦上添花的操作技術(shù)，不同于臨床醫(yī)學救死扶傷的學科特點，對于手術(shù)操作的優(yōu)缺點、局限性和手術(shù)風險等事項應(yīng)較臨床醫(yī)學告知更為充分，一旦發(fā)生可能出現(xiàn)的風險與并發(fā)癥，必然會影響到手術(shù)后的審美效果。本案中，被告存在術(shù)前未告知等過錯，使得原告手術(shù)目的無法實現(xiàn)，并為原告造成損害，勢必為原告造成一定的精神壓力和痛苦，故就原告主張的精神損害撫慰金本院予以支持并酌情確定具體數(shù)額。

案例7

長沙市岳麓區(qū)人民法院

(2017)湘0104民初6563號

根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十五條第一款規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?！北桓婺[瘤醫(yī)院在使用自費藥品血管吻合器時，盡管原告在使用自費藥品和醫(yī)用耗材知情同意書上簽字，但該同意書上僅列明自費醫(yī)藥耗材為血管吻合器，并未明確標明價格。原告稱被告對此未明確告知，被告也未舉證證明其向原告明確告知了該自費藥品的價格，故被告在使用自費藥品時未充分履行告知義務(wù)，應(yīng)承擔相應(yīng)的責任。根據(jù)本案情況，本院酌情認定被告返還血管吻合器部分價款5000元。

患者的知情同意權(quán)與醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)

最高人民法院審判業(yè)務(wù)意見

最高人民法院民一庭意見：患者知情同意權(quán)主要包括患者的知情權(quán)與同意權(quán)兩個密切相關(guān)的部分?；颊叩闹闄?quán)主要是由醫(yī)務(wù)人員向患者或其家屬提供與疾病有關(guān)的醫(yī)療信息而實現(xiàn)，患者的同意權(quán)意味著患者對治療方案、相關(guān)檢查等醫(yī)療措施有權(quán)予以同意或拒絕。附：審判指導一、是否具有同意能力的判斷標準對于未成年人以及精神病人同意能力的判斷可以借鑒民法上關(guān)于行為能力的規(guī)定……《侵權(quán)責任法》第55條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。二、患者同意的方式同意有明示同意和默示同意兩種，無論采用何種同意方式，皆須使患方充分了解所同意的具體內(nèi)容方為有效。同意不以書面形式為必要，只要有明示的意思表示即可。但對于某些重大的醫(yī)療行為如重大手術(shù)，醫(yī)患雙方的合意應(yīng)當以書面的形式即以患者在同意書上簽字作為承諾的有效形式。這種同意書的內(nèi)容應(yīng)當以醫(yī)方已完全履行說明義務(wù)，而患者也已充分了解特定治療行為的實質(zhì)內(nèi)容，并正確行使同意的意思表示為必要。三、手術(shù)同意書司法實踐中，大量的侵犯患者知情權(quán)的糾紛經(jīng)常體現(xiàn)為對于手術(shù)同意書的理解出現(xiàn)了分歧。手術(shù)同意書是醫(yī)方充分告知患者病情、醫(yī)療措施、手術(shù)風險、手術(shù)后果等情況，由患者或其家屬權(quán)衡后決定接受手術(shù)和承擔由此帶來的合理風險的法律文書。知情同意書是醫(yī)療機構(gòu)的重要醫(yī)療文書，是醫(yī)療訴訟中義務(wù)人員是否依法履行告知義務(wù)的主要證據(jù)。但患者簽署了知情同意書，并不意味著醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療事故中免責，知情同意書僅僅是醫(yī)務(wù)人員是否依法履行告知義務(wù)的證明，而且醫(yī)務(wù)人員是否充分恰當?shù)芈男辛烁嬷x務(wù)，還要審查知情同意書記載的內(nèi)容及其他相關(guān)證據(jù)。目前存在著少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)將告知義務(wù)范圍擴大，將醫(yī)療過錯納入知情同意書中的情形。這是不正確的。告知義務(wù)的立足點是保護患者利益，在患者與醫(yī)療機構(gòu)之間妥當?shù)貏澐轴t(yī)療風險，而醫(yī)療過錯并不屬于醫(yī)療風險。醫(yī)療機構(gòu)因過錯導致患者損害的，應(yīng)當承擔損害賠償責任?！罡呷嗣穹ㄔ好袷聦徟械谝煌ィ骸痘颊叩闹橥鈾?quán)與醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)》，載最高人民法院民事審判第一庭編：《民事審判前沿》第1輯，人民法院出版社2014年版，第195～200頁?！尽蹲罡呷嗣穹ㄔ核痉ㄓ^點集成(新編版)·民事卷IV》 第2847頁 觀點編號1222】

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