導讀

發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)方如何抗辯，如何最大程度讓鑒定機構或法院認定無責或責任最輕，又能最大程度上疏導患方的“情緒”？值得醫(yī)方思考和研究。

任何有效的抗辯，都離不開“法律的支持”和“人文的關懷”，即有理、有據(jù)、有節(jié)。

人文的關懷基于醫(yī)院管理者的意識和認識。本文探討的是“法律支持”層面的抗辯，即如何“依法有據(jù)”的抗辯。

根據(jù)我國法律的體系和侵權的構成，本文從過錯和因果關系、舉證責任、訴訟時效三個方面，結合相關法律和案例，對醫(yī)療機構在醫(yī)療糾紛中抗辯事由進行歸納和梳理。

一.過錯和因果關系的抗辯

醫(yī)療侵權的構成需要具備醫(yī)療行為、損害結果、過錯和因果關系四個條件，實務中，核心的爭議焦點在過錯和因果關系。

作為醫(yī)療機構，要主張醫(yī)療行為無責或責任最低，主要是證明不存在醫(yī)療過錯、沒有因果關系（或原因力、參與度低）。實務中，醫(yī)方可以從以下七個角度進行過錯和因果的抗辯：

（一）具備資質

資質包括醫(yī)院和醫(yī)護人員的資質，主要是指醫(yī)療機構和醫(yī)護人員具有相應的資質，具備相應的專業(yè)技術的能力、無超范圍執(zhí)業(yè)等。實務中，如果醫(yī)療機構和醫(yī)護人員不具備資質后資質存在瑕疵，一般都會被認定存在過錯 

醫(yī)療損害案件，認定醫(yī)方責任的大小比較很主觀的，特別是當法官無法借助鑒定來認定或判定醫(yī)方責任的時候，作為醫(yī)方，盡量從多角度向法官陳述無過錯或過錯小的理由，醫(yī)方的資質一個重要方面。 

（二）病情診斷、治療、護理、搶救、轉診、告知符合診療常規(guī)

診斷、治療、護理、搶救、轉診、告知是一個患者診療的過程，做到每一個環(huán)節(jié)都符合規(guī)范和無過錯，是醫(yī)療糾紛發(fā)生后最有利的抗辯。

實務中，基本上法官都不懂醫(yī)，法官對醫(yī)療案件的責任認定醫(yī)療于鑒定，鑒定結論認定的責任范，往往是法官最終判決醫(yī)方責任的范圍。醫(yī)療損害糾紛案件的核心、有效的抗辯其實主要在鑒定階段。目前鑒定人主要還是臨床專家和法醫(yī)，鑒定機構對醫(yī)療行為過錯和責任的評判主要還是在醫(yī)學層面。

醫(yī)療損害鑒定這一環(huán)節(jié)，醫(yī)療機構醫(yī)學專業(yè)的主張和抗辯大于患方，因此醫(yī)方應充分利用鑒定環(huán)節(jié)進行醫(yī)學的抗辯，在鑒定階段就把責任降到最低，提早鎖定責任范圍。

（三）盡到與其水平相應的診療義務

“法不強人所難”這是一條著名的法律諺語，通俗的話來講就是法律不強求人去做根本無法做到的事情。

醫(yī)生是人，不是神，并不是進了醫(yī)院，就保證能治愈。

醫(yī)學科學是集自然科學和社會科學于一身，具有很強的未知性和探索性的一門經驗性為主的學科，由于人體組織器官和生理機能的復雜性，許多疾病在臨床表現(xiàn)上具有相似性，醫(yī)學診斷、治療無法達到絕對的確定性，醫(yī)療結果具有相當?shù)牟豢深A測性。

《侵權責任法》第六十條也明確規(guī)定“患者有損害，限于當時的醫(yī)療水平難以診療的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任”。實務中，醫(yī)療機構可以根據(jù)自身等級、資質和能力的情況，證明醫(yī)療機構和醫(yī)護人員盡到自己的醫(yī)療水平和診療義務，沒有過錯，不應承擔責任。

【案例】法院以醫(yī)療機構診斷“限于當時醫(yī)療水平”，判定醫(yī)方無過錯，不承擔責任。

廣西壯族自治區(qū)高級人民法院

案 號：（2013）桂民申字第20號

法院認為：

醫(yī)學科學是集自然科學和社會科學于一身，具有很強的未知性和探索性的一門經驗性為主的學科，醫(yī)師的診斷只是根據(jù)患者的主訴、臨床表現(xiàn)，輔以其他檢驗或醫(yī)療設備檢查探求相關信息，以此作為判斷基礎。由于人體組織器官和生理機能的復雜性，許多疾病在臨床表現(xiàn)上具有相似性，醫(yī)師只能通過對患者病情的仔細追蹤觀察來不斷修正自己的判斷，即醫(yī)學診斷無法達到絕對的確定性。而且，基于同一病情、同一診斷，常有多種不同的治療方案，有待于醫(yī)師結合自己的醫(yī)療經驗及醫(yī)學知識加以選擇。不同的選擇可能會導致差異較大的后果，也就是說，醫(yī)療結果具有相當?shù)牟豢深A測性。

因此，要結合醫(yī)學上的一些判斷標準對醫(yī)療行為的后果作出法律評價，才能保證實現(xiàn)法律的公正。此項標準，是指醫(yī)師在進行醫(yī)療行為時，其學識、注意程度，技術以及態(tài)度均應符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準的醫(yī)師于同一情況下所應遵循的標準，即為具體醫(yī)療行為發(fā)生時臨床醫(yī)學實踐中的“醫(yī)療水準”，也稱“當時的醫(yī)療水平”。

經南寧市醫(yī)學會組織專家鑒定組進行醫(yī)療事故技術鑒定，患兒2008年4月22日至11月15日住院期間，診斷結核性腦膜炎的依據(jù)不足，此即為“當時的醫(yī)療水平”之認知，故吳勤杰主張醫(yī)科大一附院未能正確診斷“結核性腦膜炎”而存在醫(yī)療過錯，并不能成立。而且，吳勤杰僅以患兒腦脊液檢查的兩項結果，即葡萄糖和氯化物下降為依據(jù)，就認為可以確診“結核性腦膜炎”，明顯依據(jù)不足，因為根據(jù)雙方當事人提供的醫(yī)學教材《兒科學（第7版）》，結核性腦膜炎“最可靠的診斷依據(jù)是腦脊液中查見結核桿菌”，腦脊液結核菌培養(yǎng)“是診斷結腦可靠的依據(jù)”，而在醫(yī)科大一附院對患兒所做的腦脊液檢查中均未找到細菌，在此情況下，醫(yī)科大一附院未作出“結核性腦膜炎”的診斷是符合“當時的醫(yī)療水平”，并不存在醫(yī)療過錯。

（四）緊急情況下免責

1.緊急情況下產生的醫(yī)療損害免責

《侵權責任法》第六十條規(guī)定，醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務，造成患者有損害，醫(yī)療機構不承擔賠償責任。

《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十八條第二款明確規(guī)定，急緊急情況下，醫(yī)方實施相應醫(yī)療措施，患者因此請求醫(yī)療機構承擔賠償責任的，不予支持。

《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條明確規(guī)定，在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學措施造成不良后果的”不屬于醫(yī)療事故。

2.緊急情況下，實施的醫(yī)療行為，不屬于超范圍執(zhí)業(yè)

《關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》第五條，“對病人實施緊急醫(yī)療救護的，不屬于超范圍執(zhí)業(yè)”。

《醫(yī)療質量安全核心制度要點》明確規(guī)定醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的18項醫(yī)療質量安全核心制度。其中包括“急危重患者搶救制度”，明確規(guī)定“緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。 ”

據(jù)此，緊急情況下，生死之間，生命最重要，法不外乎情理，也不強人所難。上述無論是法律、司法解釋還是行政法規(guī)和規(guī)章，均對緊急情況下醫(yī)療行為產生的醫(yī)療損害給予責任的豁免，并且緊急情況下，即便超執(zhí)業(yè)范圍實施醫(yī)療救治，不屬于超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)療糾紛處理中，如果是緊急情況下的醫(yī)療行為產生的醫(yī)療損害，醫(yī)方應當充分利用“緊急情況救治免責”這塊免責金牌進行無責的主張和抗辯。

【案例】出現(xiàn)緊急情況，未經患方同意，醫(yī)院實施手術搶救，法院判定醫(yī)方無責。

審理法院：昆明市中級人民法院

案號：（2014）昆民三終字第706號 

案情：

2012年2月1日，二原告之母李某因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、伴氣喘、心悸，活動后明顯，感畏寒及全身無力等癥狀，前往被告云南省第三人民醫(yī)院住院治療。經被告初步診斷，李某患有雙肺肺炎，支氣管炎。被告予以抗炎、止咳、祛痰、營養(yǎng)支持及對癥治療。自2月1日至2月8日，李某病情未好轉，呈加重趨勢。

2月8日，李某出現(xiàn)抽搐現(xiàn)象，被告方向原告親屬下達了病危通知，建議作氣管插管手術，原告方親屬拒絕手術。

2月9日上午，李某出現(xiàn)血壓不能維持，血氧飽和度進行性下降等癥狀，被告予以抗休克治療。

2月10日，李某出現(xiàn)雙眼上翻，心率下降，呼吸淺慢等癥狀，且呼之不應，被告對李某采取了麻醉狀態(tài)下行氣管插管機械通氣治療，并予以心肺復蘇，腎上腺素靜推，繼續(xù)予以升壓藥持續(xù)治療。當天下午15時10分許，李某經臨床宣告死亡，死亡原因為呼吸循環(huán)衰竭

法院認為：

根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第五十六條：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施?！币约暗诹畻l：“患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：……（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；……”之規(guī)定，結合被告提交的為李某進行診療過程的文審資料，被告為李某做氣管插管手術，雖未經患方簽字同意，但被告于2012年2月10日為李某做手術時，李某已出現(xiàn)雙眼上翻，心率下降，呼吸淺慢等癥狀，且呼之不應的昏迷狀態(tài)，屬生命垂危，故緊急情況下被告為其進行的搶救措施并無不當。

（五）損害后果是醫(yī)療行為難以避免的風險或并發(fā)癥

并發(fā)癥指因醫(yī)療行（如手術）產生不可避免的損害風險，然而并發(fā)癥并非當然免責，根據(jù)《侵權責任法》和司法實踐，如果醫(yī)方對并發(fā)癥有明確的預見、告知患方、積極避免，在且出現(xiàn)并發(fā)癥后積極采取醫(yī)療措施的，醫(yī)方才能以“并發(fā)癥”為由主張免責。如果對并發(fā)癥的預見、告知、避免、出現(xiàn)并發(fā)癥后積極醫(yī)療措施出現(xiàn)瑕疵或不符合規(guī)范的，仍需承擔相應的過錯賠償責任。

【案例1】因手術產生的損害（并發(fā)癥），醫(yī)方盡到診療預見并告知，對并發(fā)癥的處理符合規(guī)范，法院認定醫(yī)方無責。

審理法院：南寧市中級人民法院

案號：（2016）桂01民終698號

法院認為：

萬某某術中出現(xiàn)的晶狀體后囊破裂以及術后發(fā)生的××、孔源性視網膜脫離、脈絡膜脫離屬于手術并發(fā)癥，在判斷醫(yī)方是否應對患者并發(fā)癥的發(fā)生承擔責任時，應以其是否對這種并發(fā)癥的發(fā)生盡到了應盡的注意義務為標準。

具體而言：1、××患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。如果應當預見而沒有預見到，則說明其沒有盡到結果預見義務而構成醫(yī)療過失。2、醫(yī)方是否已經將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告知患者?！痢粱颊呋蛘呒覍俑嬷úl(fā)癥在內的可能的醫(yī)療風險，則可以認定其違反了告知說明義務而構成醫(yī)療過失。3、醫(yī)方是否采取了相應的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。但對于難以避免的并發(fā)癥，只要醫(yī)方能夠證明其已經盡到了充分的注意義務，并采取了合理的預防措施，盡管最終未能避免并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)方的醫(yī)療行為也不構成過失。4、醫(yī)方在并發(fā)癥發(fā)生后，是否采取了積極的醫(yī)療措施，以防止損害結果的擴大。

根據(jù)廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院舉證的住院病歷資料，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院對萬某某的診療符合診療護理常規(guī)，該院在對萬某某自行選擇治療方案時已告知其相關后果，也已將行白內障手術可能出現(xiàn)的并發(fā)癥告知了萬某某，萬某某雖主張其簽署的《手術同意書》第十至十四條內容系是事后補寫的，但對此其并未能舉證證明，萬某某作為一個完全民事行為能力人，且是一個行醫(yī)四十多年的醫(yī)生，更應清楚簽署手術同意書前仔細閱讀并充分了解其內容后才予以簽字確認。因此，對其該項主張，本院不予采納。再次，萬某某主張手術是黃某某獨立進行手術，但根據(jù)手術記錄明確記載了術者為劉某某，助手為黃某某，兩名醫(yī)生均是取得職業(yè)醫(yī)生資格，可從事臨床的?？漆t(yī)生，萬某某無證據(jù)證明上述資料作假，或提供其他證據(jù)予以推翻，故，本院對其該項主張不予采信。綜上，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院對于萬某某并發(fā)癥的發(fā)生已盡其結果預見義務、告知說明義務及符合醫(yī)療水準的注意義務，不存在醫(yī)療過失，對并發(fā)癥的損害結果不應承擔醫(yī)療損害賠償責任。

【案例2】患者術后感染并發(fā)癥，醫(yī)方對并發(fā)癥防預見、告知、及措施符合規(guī)范，但對并發(fā)癥防范意識不足，醫(yī)方被判承擔30%責任。

審理法院：廣州市中級人民法院

案號：（2017）粵01民終20865號

法院認為：

綜合上述分析，在現(xiàn)有的醫(yī)療水平的技術條件下，由于人類疾病的復雜及個體表現(xiàn)的差異性，醫(yī)療行為具有風險性及不確定性。臨床上，大部分術后并發(fā)癥是可以預見，但亦無法做到百分百事先預防。只要外科醫(yī)師積極做好手術前準備及術后處置工作，積極采取了預防術后并發(fā)癥的發(fā)生或減輕并發(fā)癥的嚴重性的措施，即可認為其盡診療義務。但有時某些微小的手術亦會衍生難以控制的并發(fā)癥甚至導致死亡。本案患者術后多種并發(fā)癥，雖可預見，但亦難以完全避免，并存在預后不良的危險性。醫(yī)方在手術實施及術后并發(fā)癥的救治已基本盡其診療義務，但仍存在對患者術后并發(fā)癥的防范意識不足，對患者泌尿道感染的病情雖予以控制但未盡量達到無菌的要求，手術操作雖無明顯不當?shù)圆粔蛑斏鞯倪^失，與患者術后并發(fā)癥死亡的不良后果有一定的關聯(lián)性，但應屬次要因素。一審認定醫(yī)方承擔30%的責任并無不當，本院予以維持。

（六）醫(yī)院雖然有過錯，但沒有因果關系，損害后果是患者自身疾病轉歸、發(fā)展結果

【案例】醫(yī)院雖然存在診斷延誤過錯，但系患者自身疾病發(fā)展的結果，與醫(yī)院診療行為無因果關系，法院判定醫(yī)方無責。

合肥市中級人民法院

案號：（2017）皖01民終4486號 

法院認為：

郭某在入住中醫(yī)二附院之前即患有腦出血，存在神經功能障礙，在入住中醫(yī)二附院之后在原有的腦血腫尚未吸收時又發(fā)生急性腦梗死，腦出血與腦梗死并存為臨床治療帶來矛盾，同時屬于急性腦梗死靜脈溶栓治療的禁忌癥，并無其他特殊有效治療措施，中醫(yī)二附院仍以營養(yǎng)腦神經、調控血壓及針刺綜合治療符合診療常規(guī)，因此，郭某的病情系其自身疾病發(fā)展的結果，中醫(yī)二附院雖存在診斷延誤，但即使中醫(yī)二附院診斷及時，也無有效治療措施阻止郭某病情的進一步惡化，因此，郭某因腦梗死導致神經功能障礙與中醫(yī)二附院延誤診斷的過錯行為之間沒有因果關系，中醫(yī)二附院不應對郭某神經功能障礙損害后果承擔賠償責任。

（七）鑒定機構鑒定的參與度或原因力并不等同于醫(yī)療侵權責任

醫(yī)療損害鑒定意見對醫(yī)療過失參與度的判斷屬于事實判斷，是原因力判斷，是判斷因果關系的重要因素，不能等同于醫(yī)療損害責任認定。

醫(yī)療損害責任成立及責任范圍應綜合過錯情節(jié)、因果關系、損害后果等全案情形予以判斷。

【案例】鑒定機構鑒定醫(yī)療行為與損害原因力100%，法院最終只判決醫(yī)療機構承擔20%責任。 

審理法院：廣州市中級人民法院

案號：（2016）粵01民終6753號

鑒定意見：

醫(yī)方(中山一院)對患方(陳安信)的醫(yī)療行為中存在過失行為；致患方預期生存時間縮短約一年左右。因上述《司法鑒定意見書》中鑒定意見指出醫(yī)方對患方的醫(yī)療行為存在過失行為，但并未明確該醫(yī)療過失行為與患方損害后果之間是否存在因果關系，也未對原因力大某作出表述，故本院特發(fā)函咨詢該鑒定中心，望其明確本案醫(yī)方的醫(yī)療行為與患方的損害后果之間是否存在因果關系，并確定原因力大某。該鑒定中心于2015年8月13日復函本院，就相關問題答復如下：“中山一院的醫(yī)療行為與陳安信的預期生存時間縮短存在因果關系，其原因力為全部因素。”

一審法院認為：

縱觀患者的病史和接受治療的過程來看，患者患致命性疾病，入院時已屬于結腸癌晚期，并有轉移，難治性高，但醫(yī)方對患者診療過程中所存在的上述醫(yī)療過錯加速了患方惡性腫瘤的惡化進展、擴展和轉移，最終術后短期內死亡，結合本案的具體情況，一審法院確定中山一院在本案中承擔全部賠償責任。

二審法院認為：

關于責任認定。綜合上述分析，醫(yī)方的主要過失在于采取擴大根治術，擴大手術范圍不當及未盡充分告知說明義務。但受科學技術發(fā)展、診療水平、人類疾病的復雜以及個體的差異等因素影響，醫(yī)療行為具有高度風險性及不確定性，并不能保證治愈每個患者。對于癌癥這類世界性的醫(yī)療難題，更是診治難，死亡率高，目前的醫(yī)療技術尚未能完全攻克。《結直腸癌肝轉移診療指南》中記載數(shù)據(jù)顯示，結直腸癌肝轉移是結直腸癌患者最主要的死亡原因。肝轉移灶無法切除患者的中位生存期僅6.9個月，5年生存率接近0。而肝轉移灶能根治性切除患者的中位生存期為35個月，5年生存率可達到30%-50%?！禢CCN臨床指南》中也記載“很多研究的結果表明結直腸癌肝轉移后如果不接受手術治療，5年生存率相當?shù)?。”根?jù)上述科學數(shù)據(jù)分析，結腸癌并肝轉移死亡率高，生存期短，基于目前的醫(yī)療水平，難以治愈。本案鑒定意見亦表示，即使接受最佳支持治療，患者中位生存時間也僅為6個月，選擇其他合理治療，生存時間不同程度的延長也僅在一年左右。患者最終因惡性腫瘤（橫結腸癌）的廣泛轉移并肺部感染、感染性休克、多器官功能衰竭死亡。醫(yī)方采取擴大根治術，切除了患者的多個臟器，導致患者身體耐受差，存在加速腫瘤廣泛轉移的可能性。

但患者最終不治死亡的主要因素應歸責于其原發(fā)病情的自然轉歸，醫(yī)方過錯僅屬于次要因素。鑒定意見認為醫(yī)方過錯是患者預期壽命縮短一年的全部原因力，而非導致患者死亡的全部因素。一審卻根據(jù)鑒定意見認定醫(yī)方對患者死亡后果承擔全部責任，顯屬不當，本院予以糾正。綜合醫(yī)方過錯程度、患者病情自然轉歸等因素，依照《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條、第五十五條的規(guī)定，本院認定醫(yī)方應對患方的損失承擔20%的賠償責任。

二.舉證責任的抗辯

根據(jù)我國《侵權責任法》、《民事訴訟法》、證據(jù)規(guī)則及司法實踐，醫(yī)療侵權的構成要同時滿足四個要件，一是有醫(yī)療行為，二是有損害結果，三是醫(yī)療行為和結果之間有因果關系，四是有醫(yī)療過錯。

2010年《侵權責任法》之前，醫(yī)療糾紛是舉證責任倒置，即，只要患方證明有醫(yī)療行為和損害結果，需要醫(yī)療機構來證明沒有過錯和因果關系，否則需要承擔不利的后果和責任。

《侵權責任法》實施后，需要患方舉證證明醫(yī)療行為存在過錯、醫(yī)療行為對損害結果存在因果關系（除《侵權責任法》第58條規(guī)定的三種情形推定醫(yī)療機構過錯外）?！肚謾嘭熑畏ā穼嵤┖?，從舉證的層面降低了醫(yī)療機構承擔責任的要求，同時也增加了醫(yī)療機構可以抗辯的事由。

2017年12月14日起實施的《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第四條明確規(guī)定“患者主張醫(yī)療機構承擔賠償責任的，應當提交到該醫(yī)療機構就診、受到損害的證據(jù)?；颊邿o法提交醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請的，人民法院應予準許”。

實務中，患方一般只能提供醫(yī)療行為和受到損害的證據(jù)，對醫(yī)療過錯和因果關系無法證明。但法律賦予患方申請簽訂的權利，通過申請鑒定來舉證證明醫(yī)院的過錯和因果關系?；挤截撚猩暾堘t(yī)療損害鑒定的舉證義務。患方無正當理由拒絕申請醫(yī)療損害鑒定或患方原因導致無法鑒定，導致不能通過鑒定查明醫(yī)學專門性問題的，法院一般會認定患方舉證不能或構成舉證妨礙，應當承擔不利后果。

【案例1】 患者無法舉證醫(yī)療過錯和因果關系，又自愿放棄醫(yī)療損害司法鑒定，法院判醫(yī)方無責

哈爾濱市中級人民法院

案號：（2018）黑01民終2898號

法院認為：

依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十五條第一款關于“當事人對自己提出的主張應當及時提供證據(jù)”以及《最高人民法院關于適用《中華人民共和國民事訴訟法》的解釋》第九十條關于“當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應當提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果”規(guī)定。

本案為醫(yī)療損害責任糾紛，《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第四條第一、二款規(guī)定：“患者依據(jù)侵權責任法第五十四條規(guī)定主張醫(yī)療機構承擔賠償責任的，應當提交到該醫(yī)療機構就診、受到損害的證據(jù)?；颊邿o法提交醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請的，人民法院應予準許?！备鶕?jù)本條規(guī)定，患者起訴時，除了證明到醫(yī)療機構就診及損害事實外，還應當舉證證明診療行為具有過錯和因果關系要件，如果醫(yī)療機構認為沒有過錯或不具有因果關系的，患者應當申請進行醫(yī)療損害鑒定，最終通過鑒定認定過錯和因果關系要件是否成立醫(yī)療糾紛。

本案中，患者劉某經120救護送到醫(yī)大二院就醫(yī)，醫(yī)大二院搶救無效病世后，患者劉某家屬董芳英、劉志揚、劉越梅未及時向醫(yī)大二院提出醫(yī)療異議，并進行尸檢，而是在處理完后事為報銷醫(yī)療費復印病歷后提起醫(yī)療損害責任糾紛訴訟。在本案訴訟中，雖提出醫(yī)療損害鑒定申請，在因未有尸檢報告、本省鑒定機構無法進行鑒定的情形下，自愿放棄省外鑒定，不能舉證證明醫(yī)大二院診療行為具有過錯和與患者死亡后果具有因果關系，根據(jù)上述法律規(guī)定，應當承擔舉證不能法律后果。董芳英、劉志揚、劉越梅關于“醫(yī)大二院存在重大醫(yī)療過錯”主張，事實依據(jù)不足，本院不予支持。

【案例2】 患方不申請醫(yī)療損害鑒定，導致不能通過鑒定查明醫(yī)學專門性問題的，構成患方舉證不能，被判駁回全部訴訟請求。

廣州市中級人民法院

案號：（2017）粵01民終7203號

法院認為：

關于醫(yī)方為陳柏松實施ERCP手術是否存在醫(yī)療過錯的問題，涉及有無手術指征即有沒有必要手術、手術操作是否規(guī)范等醫(yī)學專門性問題，僅僅根據(jù)陳柏松個人提出的理由，并不足以合理認定醫(yī)方實施ERCP手術存在過錯，應依法進行醫(yī)療損害鑒定。陳柏松主張醫(yī)方為其實施ERCP手術存在過錯，有責任提供證據(jù)予以證明。在一審已經釋明的情況下，陳柏松堅持撤回醫(yī)療損害鑒定申請，一審以其未充分舉證證明醫(yī)方存在醫(yī)療過錯為由判決駁回其訴訟請求，并無不當，本院予以確認。二審中，經本院詢問，陳柏松仍堅持應由醫(yī)方申請醫(yī)療損害鑒定，未能提出新的證據(jù)證明是醫(yī)方的過錯診療行為導致其損害，故本院對其上訴請求亦不予支持。

三.訴訟時效的抗辯

訴訟時效，是法律為了督促權利人及時的行使權利，如果權利人在訴訟時效內不行使權利，超過訴訟時效后，權利人不再享有勝訴權。

2017年10月1日實施的《民法總則》第一百八十八條規(guī)定“向人民法院請求保護民事權利的訴訟時效期間為三年”；《最高人民法院關于適用《中華人民共和國民法總則》訴訟時效制度若干問題的解釋》（法釋〔2018〕12號）第一條規(guī)定“民法總則施行后訴訟時效期間開始計算的，應當適用民法總則第一百八十八條關于三年訴訟時效期間的規(guī)定。當事人主張適用民法通則關于二年或者一年訴訟時效期間規(guī)定的，人民法院不予支持”。

醫(yī)療損害責任糾紛訴訟時效在《民法總則》實施后，訴訟時效統(tǒng)一為三年，不再適用一年訴訟時效。自患方知道或者應當知道權利受到損害以及義務人之日起計算。雖然，醫(yī)療損害責任糾紛訴訟時效延長到三年，減少了醫(yī)方應用訴訟時效抗辯的幾率，但訴訟時效仍是醫(yī)方抗辯的重要利器，因為在醫(yī)療糾紛訴訟中，超過訴訟時效，患方將失去勝訴權，不需要承擔責任，而不是責任大小的問題。

醫(yī)療損害責任糾紛訴訟時效是從什么時候開始起算的呢？

《最高人民法院關于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見》第168條規(guī)定，人身損害賠償?shù)脑V訟時效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算；傷害當時未曾發(fā)現(xiàn)，后經檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢確診之日起算。

在司法實踐中，醫(yī)療損害責任糾紛訴訟時效的起算日根據(jù)損傷的情況主要分三種：一是人身損害事故發(fā)生日；二是治療終結日；三是傷殘評定日。

來源：網絡