某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備某些手術(shù)的條件，于是就將這類手術(shù)外包給其他具有手術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將患者送過去手術(shù)，患者不直接與手術(shù)醫(yī)院建立醫(yī)療關(guān)系。實(shí)踐中，存在很多這類情形。發(fā)生醫(yī)療事故后，該類醫(yī)療責(zé)任由誰承擔(dān)？

案例簡介

患者第一次受傷：

2008年6月5日，張女因車禍?zhǔn)軅蟊凰椭吝h(yuǎn)方醫(yī)院治療，遠(yuǎn)方醫(yī)院對(duì)張女實(shí)施了左股骨切開復(fù)位，逆行髓內(nèi)針固定術(shù)，2010年3月1日，張女再次到遠(yuǎn)方醫(yī)院取出內(nèi)固定物。

2010年4月23日，張女行走時(shí)再次發(fā)生骨折，遠(yuǎn)方醫(yī)院診斷：1、左股骨中遠(yuǎn)段骨折，骨折斷端分離、成角；2、左股骨中段髓腔區(qū)可見金屬影。同年4月26日，張女出院。

張女就遠(yuǎn)方醫(yī)院的醫(yī)療行為及張女自身的傷殘情況進(jìn)行了鑒定，鑒定結(jié)論為，張女自身摔傷的傷殘等級(jí)為9級(jí)，若今后遺留功能障礙其傷殘等級(jí)可能會(huì)達(dá)到8級(jí)，或者更高。張女左股骨第二次骨折與遠(yuǎn)方醫(yī)院的醫(yī)療行為有直接因果關(guān)系，參與度為醫(yī)方80%、患方20%。2011年1月19日，張女與遠(yuǎn)方醫(yī)院達(dá)成調(diào)解協(xié)議，由遠(yuǎn)方醫(yī)院賠償張女醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘賠償金、后續(xù)治療費(fèi)、精神撫慰金共82000元。

注意這一段，張女已經(jīng)從遠(yuǎn)方醫(yī)院獲得了“傷殘賠償金、后續(xù)治療費(fèi)”的賠償。

患者第二次受傷：

2010年7月28日，張女前往思路骨科處住院治療，入院診斷為：1、左股骨干中下段骨折（陳舊）；2、左股骨髓腔異物。同年8月11日，思路骨科因不具備手術(shù)條件，將張女送至功利骨科醫(yī)院手術(shù)，功利骨科醫(yī)院對(duì)張女實(shí)施了“切開斷釘取出術(shù)、取髂骨植骨術(shù)、再次內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)在功利骨科醫(yī)院進(jìn)行，手術(shù)的醫(yī)生及麻醉師均為功利骨科醫(yī)院的醫(yī)生，《手術(shù)志愿書》、《麻醉同意書》、《麻醉記錄》、《手術(shù)記錄》均為思路骨科的格式文本，上述文本中沒有載明該手術(shù)在功利骨科醫(yī)院并由功利骨科醫(yī)院的醫(yī)生完成。2010年9月18日，張女出院。

2011年6月13日，張女再次在思路骨科入院，診斷為：左股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后；內(nèi)固定物斷裂。同年12月14日，張女被送至軍區(qū)總醫(yī)院住院治療，入院診斷為：1、左股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不連；2、左股骨內(nèi)固定鋼板斷裂；3、左膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。2011年12月16日，軍區(qū)總醫(yī)院對(duì)張女實(shí)施了“左股骨內(nèi)固定取出、取左側(cè)髂骨植骨、髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)”。2011年12月29日，張女出院。

鑒定分析：

2016年8月11日，法院委托成都蓉城司法鑒定中心對(duì)思路骨科在對(duì)張女的診療過程中是否存在醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行鑒定。2016年9月27日，司法鑒定意見書中“分析說明……思路骨科在對(duì)張女醫(yī)療過程存在以下過錯(cuò)：

1、在未書面告知患者及家屬因故需要到功利骨科醫(yī)院手術(shù)治療的情況下，于2010年8月11日在功利骨科醫(yī)院進(jìn)行“左股骨骨折切開復(fù)位、取左側(cè)髂骨植骨、鋼板內(nèi)固定術(shù)”，既無院級(jí)之間會(huì)診記錄，也無上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師指導(dǎo)查房記錄，未盡到告知義務(wù)；

2、病歷書寫欠規(guī)范，手寫病歷、特別是手術(shù)志愿書（無住院號(hào)）字跡不清難以辨認(rèn)，很難理解手術(shù)志愿書具體內(nèi)容，麻醉同意書無住院號(hào)，2010年7月30日及8月8日查房無上級(jí)醫(yī)師簽字，輸血同意書無醫(yī)師簽字，病歷中出現(xiàn)的功利骨科醫(yī)院的檢驗(yàn)單無住院號(hào)及臨床診斷記錄，輸血單無住院號(hào)、科別、床號(hào)記錄；

（評(píng)析：病歷書寫不規(guī)范與患者損害無關(guān)，但與鑒定結(jié)論有關(guān)，影響鑒定人耐心看下去的心情，起碼說明書寫病歷的人不負(fù)責(zé)任，對(duì)患者就可想而知了。）

3、術(shù)前討論手術(shù)醫(yī)師未參加討論，使得術(shù)前討論及術(shù)中注意事項(xiàng)流于形式，違反了術(shù)前討論制度?！昏b定人張女在思路骨科住院時(shí)間長達(dá)6個(gè)月（2011年6月13日-2011年12月14日），期間僅2011年6月15日主任醫(yī)師查房（無簽名）一次，其余均為內(nèi)科主治醫(yī)師（思路骨科提供醫(yī)師資質(zhì)）查房28次，無科室討論、無科室、院級(jí)疑難重癥討論、無會(huì)診記錄、違反三級(jí)醫(yī)師查房制度、討論及會(huì)診等制度。在左股骨二次骨折伴鋼板斷裂，骨不連，治療效果不滿意的情況下，應(yīng)該及時(shí)組織科室及院級(jí)討論提出進(jìn)一步治療方案，或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診協(xié)助治療，直至轉(zhuǎn)院，以免延誤治療產(chǎn)生并發(fā)癥。……”其鑒定意見為：思路骨科在對(duì)張女的診療過程中存在一定的醫(yī)療過錯(cuò)。

法院認(rèn)為張女與功利醫(yī)院之間無法律上的關(guān)系，判決思路醫(yī)院就張女的九級(jí)傷殘等承擔(dān)80%的責(zé)任。

（評(píng)析：以后的鑒定報(bào)告會(huì)更多的采用醫(yī)療核心制度來評(píng)判醫(yī)方的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)。無論醫(yī)生服不服氣，違反醫(yī)療核心制度本身就是一種過錯(cuò)，而且是很嚴(yán)重的一種醫(yī)療過錯(cuò)。同時(shí)，醫(yī)療核心制度又是一種合法的依據(jù)。在很多申請(qǐng)鑒定人出庭接受質(zhì)詢的醫(yī)療糾紛案件中，醫(yī)方最常問的一個(gè)問題就是：鑒定人你認(rèn)為……的依據(jù)是什么？醫(yī)療核心制度就是依據(jù)，而且是一種成文的依據(jù)。詳見《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》）。

其他問題：

一、張女、思路骨科雙方均認(rèn)為此調(diào)解協(xié)議與本案無關(guān)。

（評(píng)析：張女的傷殘等級(jí)是其自身骨折造成的，而且張女已經(jīng)從遠(yuǎn)方醫(yī)院獲得了“傷殘賠償金、后續(xù)治療費(fèi)”的賠償，思路骨科沒有提出剔除殘疾賠償金，說明思路骨科有錢不在乎）。

二、功利骨科醫(yī)院作為甲方與思路骨科作為乙方簽訂了《醫(yī)療合作協(xié)議書》，其中約定“合作形式：乙方凡需手術(shù)治療的病員，其手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后治療方案由甲方專家會(huì)診確定，在甲方手術(shù)完后，由乙方接回病員進(jìn)行術(shù)后管理及治療”。

關(guān)于手術(shù)外包的評(píng)析：

目前，檢驗(yàn)項(xiàng)目可以外包，但手術(shù)外包尚法律規(guī)定。手術(shù)外包，其法律責(zé)任仍然由發(fā)包方承擔(dān)。同時(shí)，手術(shù)外包實(shí)際上違反了手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具備實(shí)施該類手術(shù)的人員、技術(shù)、設(shè)備條件在手術(shù)分級(jí)規(guī)定和醫(yī)院等級(jí)有明確限制的。即以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所具有的人員、技術(shù)、設(shè)備條件如不能實(shí)施該類手術(shù)即不具備手術(shù)條件，應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，而非將患者的手術(shù)外包。從法律角度說，患者與發(fā)包醫(yī)院建立了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，如發(fā)包醫(yī)院不具備手術(shù)條件，不能完成手術(shù)，那么其就不具備完成醫(yī)療服務(wù)合同的能力，合同應(yīng)自動(dòng)解除。手術(shù)實(shí)際上是醫(yī)療服務(wù)合同中的實(shí)質(zhì)內(nèi)容，實(shí)質(zhì)內(nèi)容是不允許外包的。同時(shí)，審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具備實(shí)施該類手術(shù)的資質(zhì)是以發(fā)包醫(yī)院的資質(zhì)條件為準(zhǔn)，而非以承包醫(yī)院的資質(zhì)條件為準(zhǔn)。如果一個(gè)醫(yī)院未設(shè)立外科，而將外科手術(shù)發(fā)包給有資質(zhì)的醫(yī)院做，那么無外科資質(zhì)的醫(yī)院屬于超范圍行醫(yī)。

本案中，思路醫(yī)院與功利醫(yī)院的合作模式存在問題，《手術(shù)志愿書》、《麻醉同意書》、《麻醉記錄》、《手術(shù)記錄》均為思路骨科簽的，說明手術(shù)應(yīng)該是由思路醫(yī)院做的，但實(shí)際上是思路醫(yī)院將患者送到功利醫(yī)院去做的手術(shù)。姑且不論患者是否知曉，但書面的告知書是沒有的。發(fā)生醫(yī)療事故后，對(duì)功利醫(yī)院來說，未經(jīng)患者同意就給患者手術(shù)，造成患者損害承擔(dān)賠償責(zé)任，侵權(quán)責(zé)任法第55條就是這樣規(guī)定的。同時(shí)，如果患者申請(qǐng)對(duì)功利醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，不要求對(duì)思路醫(yī)院進(jìn)行鑒定。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字”，功利醫(yī)院未經(jīng)患者同意就給患者手術(shù)將直接被認(rèn)定為醫(yī)療事故，相關(guān)責(zé)任人員可能受到行政處罰、甚至是受到醫(yī)療事故罪的刑事處罰。功利醫(yī)院和思路醫(yī)院的合作協(xié)議不能對(duì)抗法律規(guī)定。

從手術(shù)安全的角度說，患者術(shù)前的檢查、治療均在發(fā)包醫(yī)院，只在手術(shù)當(dāng)天才被送到手術(shù)醫(yī)院手術(shù)，術(shù)后送回發(fā)包醫(yī)院，這個(gè)過程中，手術(shù)醫(yī)院根本無法完全掌握患者在發(fā)包醫(yī)院的檢查和治療情況，如發(fā)包醫(yī)院沒有發(fā)現(xiàn)患者有手術(shù)禁忌癥或其他高危因素，畢竟發(fā)包醫(yī)院并無經(jīng)驗(yàn)就該類手術(shù)應(yīng)該關(guān)注患者的什么問題，這種風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于手術(shù)醫(yī)院可以是非常大的，因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生缺乏對(duì)患者病情的了解，容易發(fā)生事故。術(shù)后送回發(fā)包醫(yī)院，發(fā)包醫(yī)院在沒有這類手術(shù)患者術(shù)后治療經(jīng)驗(yàn)，也不知道該關(guān)注患者的什么問題，容易導(dǎo)致延誤治療。這種模式對(duì)于發(fā)包方和承包方的風(fēng)險(xiǎn)都是巨大的。

目前，合規(guī)且風(fēng)險(xiǎn)小的合作模式是請(qǐng)外院醫(yī)生會(huì)診并手術(shù)。法律依據(jù)是《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》，前提還是要有資質(zhì)：醫(yī)院的資質(zhì)，會(huì)診醫(yī)生的資質(zhì)。

來源：網(wǎng)絡(luò)

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