【基本案情】

　　2015年1月4日，患者夏某主因“發(fā)現(xiàn)腹部包塊40天余”至被告醫(yī)院處住院治療，入院診斷為“腹膜后腫物(右側(cè))、肝囊腫、剖宮產(chǎn)史、輸卵管切除術(shù)后”。1月6日，對患者行“腹膜后病損切除術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護(hù)病房，1月7日，轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)觀察治療。1月15日，患者嘔吐一次，胃液量較多。1月16日，腸胃減壓去除負(fù)壓后胃液量明顯減少。1月17日，去除胃腸減壓負(fù)壓后觀察2天胃液明顯減少，故拔除胃管，進(jìn)食流食。1月18日，患者訴腹脹，胃部不適，昨日嘔吐3次，為墨綠色膽汁樣液體。昨日查腹平片立位提示：腹部多發(fā)氣液平，腸梗阻可能。1月19日，患者腹脹伴惡心嘔吐。1月20日，患者腹脹加重，伴發(fā)熱。被告醫(yī)院考慮患者粘連性腸梗阻可能性大，經(jīng)保守治療后患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，且腹脹加重，出現(xiàn)發(fā)熱、脈快，存在急診開腹探查手術(shù)指征，應(yīng)急診全麻下行開腹探查手術(shù)。1月21日，被告醫(yī)院為患者行“回腸-橫結(jié)腸吻合術(shù)，剖腹探查術(shù)，腸粘連松解術(shù)”，手術(shù)過程中循環(huán)不穩(wěn)定，輸液及泵入去甲腎上腺素維持循環(huán)穩(wěn)定，病情危重，轉(zhuǎn)外科ICU繼續(xù)對癥治療。1月23日，患者呼之不應(yīng)，病情危重，出現(xiàn)多臟器功能衰竭，治療效果欠佳，病情進(jìn)展迅速。被告醫(yī)院向患者家屬交代病情。2月5日，患者于中午出現(xiàn)血壓逐步下降，循環(huán)難以維持，被告醫(yī)院向患者家屬告知病情，繼續(xù)對癥搶救，13時(shí)35分搶救無效宣布臨床死亡。死亡診斷：1、腹膜后腫物(右側(cè)，交界性粘液性囊腺瘤惡變);2、粘連性腸梗阻;3、感染中毒性休克(膿毒癥);4、多器官功能衰竭;5、肝囊腫;6、剖宮產(chǎn)史;7、輸卵管切除術(shù)后。由此引發(fā)醫(yī)療糾紛。

【審理過程】

　　訴訟過程中，經(jīng)原告申請，法院委托某鑒定機(jī)構(gòu)對本案進(jìn)行鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為：

　　一患者死亡原因分析。由于未對患者進(jìn)行尸檢，聽證會中，經(jīng)醫(yī)患雙方認(rèn)可，死亡原因由鑒定人依據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)資料分析認(rèn)定。根據(jù)病歷資料記載，患者腹膜后生長較大的腫物交界性粘液性囊腺瘤惡變，于2015年1月6日行腹膜后病損切除術(shù)，因腫物與周圍組織關(guān)系密切，手術(shù)切除范圍大，術(shù)后發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥粘連性腸梗阻。1月20日行回腸-橫結(jié)腸吻合術(shù)、剖腹探查術(shù)和腸粘連松解術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)廣泛粘連，全程小腸擴(kuò)張，吸出4000mL液體，盲腸、升結(jié)腸亦擴(kuò)張;循環(huán)不穩(wěn)，予大量補(bǔ)液及靜脈用血管活性藥物才能維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)后患者逐漸陷入鎮(zhèn)靜昏迷、休克狀態(tài)，雖采取各種措施予以搶救，終因病情進(jìn)一步加重而死亡。綜合上述醫(yī)療過程分析，患者罹患腹膜后惡性腫瘤，手術(shù)切除后并發(fā)粘連性腸梗阻致感染中毒性休克、全身多器官功能衰竭而死。

　　二醫(yī)療過錯(cuò)、因果關(guān)系及責(zé)任程度分析。1、患者因腹部腫物到被告醫(yī)院處就診，經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)后病理學(xué)診斷，確診為腹膜后交界性粘液性囊腺瘤惡變。此階段診療過程，術(shù)前檢查項(xiàng)目完善，手術(shù)適應(yīng)癥明確，手術(shù)過程順利，符合相關(guān)臨床診療規(guī)范。2、被告醫(yī)院在首次手術(shù)前已對患者家屬進(jìn)行了腸道手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)說明，其中包括術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的情況，履行了相關(guān)告知義務(wù)。3、患者2015年1月6日手術(shù)后，1月15日去除胃管負(fù)壓吸引，17日拔除胃管，當(dāng)日即出現(xiàn)嘔吐、腹脹等癥狀，查立位腹平片可見腹部多發(fā)氣液平，已充分提示存在腸梗阻的可能。18、19日經(jīng)兩天保守治療后，患者癥狀未見明顯緩解。被告醫(yī)院于20日夜間才對患者進(jìn)行手術(shù)治療。根據(jù)《臨床診療指南外科學(xué)分冊2006版》中關(guān)于腸梗阻“經(jīng)24至48小時(shí)非手術(shù)治療癥狀不緩解的病人”“應(yīng)及早手術(shù)”的治療原則，被告醫(yī)院在選擇腸梗阻手術(shù)治療的時(shí)機(jī)上有一定延誤，存在未盡到必要的注意義務(wù)之過錯(cuò)。綜上所述，考慮到患者腹膜后腫物較大，與周圍組織關(guān)系密切，手術(shù)切除范圍較大，術(shù)后易于發(fā)生腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥;現(xiàn)代醫(yī)療科技的發(fā)展尚不能完全控制和杜絕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。故被告醫(yī)院未盡到必要的注意義務(wù)之過錯(cuò)，在導(dǎo)致患者死亡的損害后果中，其擔(dān)責(zé)程度應(yīng)介于輕微到次要之間。

【法院認(rèn)為】

　　法院認(rèn)為，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該對患者承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為有無過錯(cuò)、與患者的損害后果有無因果關(guān)系為前提。因醫(yī)療行為涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，系專業(yè)性較強(qiáng)的技術(shù)性問題，應(yīng)由專家對此進(jìn)行評判，故司法鑒定意見書是處理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的重要依據(jù)。人民法院委托鑒定部門做出的鑒定意見，當(dāng)事人可以提出異議進(jìn)行反駁，也可以申請重新鑒定，但應(yīng)當(dāng)提出合理的理由以及充分的證據(jù)，否則鑒定意見應(yīng)當(dāng)作為法院認(rèn)定事實(shí)的重要參考。

　　本案病歷經(jīng)當(dāng)事人申請，在雙方對鑒定檢材無異議后，經(jīng)法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行了鑒定，該鑒定程序合法，未發(fā)現(xiàn)違反法律法規(guī)之處，法院對鑒定意見書的效力予以認(rèn)定。該鑒定意見認(rèn)為患者2015年1月6日手術(shù)后，1月15日去除胃管負(fù)壓吸引，17日拔除胃管，當(dāng)日即出現(xiàn)嘔吐、腹脹等癥狀，查立位腹平片可見腹部多發(fā)氣液平，已充分提示存在腸梗阻的可能。18、19日經(jīng)兩天保守治療后，患者癥狀未見明顯緩解。被告醫(yī)院于20日夜間才對患者進(jìn)行手術(shù)治療。根據(jù)《臨床診療指南外科學(xué)分冊2006版》中關(guān)于腸梗阻“經(jīng)24至48小時(shí)非手術(shù)治療癥狀不緩解的病人”“應(yīng)及早手術(shù)”的治療原則，被告醫(yī)院在選擇腸梗阻手術(shù)治療的時(shí)機(jī)上有一定延誤，存在未盡到必要的注意義務(wù)之過錯(cuò)。被告醫(yī)院認(rèn)為該案患者為術(shù)后病人，系外科手術(shù)后粘連性腸梗阻，故應(yīng)以保守治療為主，醫(yī)院在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上并不存在過錯(cuò)。但被告醫(yī)院就其該訴訟主張未能提供充分的依據(jù)予以佐證，其關(guān)于臨床經(jīng)驗(yàn)判斷的訴訟意見難以成為推翻上述鑒定意見的充分之理由，法院對鑒定意見予以采納。最終法院酌定被告醫(yī)院對原告的各項(xiàng)損失承擔(dān)25%的賠償責(zé)任，賠償各項(xiàng)損失共計(jì)502180.74元。

　　轉(zhuǎn)自朱麗華的醫(yī)與法

來源：網(wǎng)絡(luò)

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