轉(zhuǎn)自公眾號：醫(yī)法匯

骨骼為肢體的支架，正常成年人全身有206塊骨骼，基中顱面部29塊，軀干51塊，雙上肢各32塊，雙下肢各31塊。按骨骼形態(tài)分為長骨，如四肢大部分骨骼；短骨，如腕骨；扁平骨，如肋骨。

骨折是指骨的完整性或連續(xù)性中斷，包括骨皮質(zhì)的斷裂、骨小梁的中斷。

骨折按不同的分類標準可分為不同類型。根據(jù)導(dǎo)致骨折的原因，可分為外傷性骨折和病理性骨折。根據(jù)骨折斷端是否與外界相通，分為閉合性骨折和開放性骨折。根據(jù)骨折程度分為完全性骨折和不完全性骨折。根據(jù)復(fù)位并經(jīng)適當外固定后是否容易發(fā)生再易位，分為穩(wěn)定骨折和不穩(wěn)定骨折。根據(jù)骨折經(jīng)歷時間分為新鮮骨折和陳舊性骨折。

骨折引發(fā)的醫(yī)療糾紛，有些屬于難以避免的骨折并發(fā)癥和繼發(fā)癥，有些屬于可以避免的并發(fā)癥，還有些屬于誤診造成的不良后果。在明確責(zé)任之前需區(qū)分上述情況，具體問題、具體分析，沒有一成不變的定式。如同樣是骨折后并發(fā)感染，在開放性骨折時有時屬于難以避免的并發(fā)癥，但有時則屬于醫(yī)療過失所致。

一、骨折的診斷錯誤

在骨折的診斷上發(fā)生的問題是，將骨折等只按跌打損傷或挫傷進行治療，其后或者必須手術(shù)，或者使治療時間延長，而引起功能障礙。這樣，按照后遺功能障礙的程度，引起糾紛。如某男，因交通事故造成右股骨復(fù)雜骨折，入院后施行了石膏固定，但漏診了右髖關(guān)節(jié)脫位；3個多月后，除去石膏行X線檢查時，才發(fā)現(xiàn)脫位，此時已成為陳舊性髖關(guān)節(jié)脫位，其后需長期治療。本例按患者受傷的程度，其傷害一般應(yīng)在一年以內(nèi)治愈。造成該患者陳舊性髖關(guān)節(jié)位，需要長期治療的原因，或是由于責(zé)任醫(yī)師漏診了右髖關(guān)節(jié)脫位；或者是診斷出來了，但卻錯誤地施行了石膏固定。這些失誤是不應(yīng)該發(fā)生的，因此該診療行為可構(gòu)成醫(yī)療事故。

像本例那樣骨折合并脫臼的情況，多以漏診關(guān)節(jié)部位損傷出現(xiàn)。此外，在高處墜落等情況下，多并發(fā)胸腰椎及跟骨骨折；由于滑雪等運動的旋轉(zhuǎn)力造成的小腿骨折，常合并有腓骨上端和小腿下1/3部位骨折，須注意腓骨上端移位的骨折引起的腓總神經(jīng)麻痹等。還有把左肘關(guān)節(jié)脫位誤診為左肘部裂縫狀骨折，造成左肘關(guān)節(jié)功能障礙。

 造成骨折診斷發(fā)生問題的原因：沒有進行X線攝片。X線檢查在骨折的治療上是不可缺少的。在拍照骨折部位時，應(yīng)從兩個方位拍照，不能對此有所疏忽。臨床醫(yī)生缺乏經(jīng)驗，對常見的損傷如交通事故、高處墜落等易造成多發(fā)性損傷缺乏認識，滿足于已經(jīng)很明顯的骨折的診斷。沒有向患者或目擊者詳細詢問受傷時的狀態(tài)，未仔細分析受傷機理，造成骨折和脫臼等并存病例的漏診。

二、骨折的治療錯誤 

在骨折治療過程中，消毒不嚴、牽引固定不當、異物殘留、骨折俞合不良是引起糾紛的常見原因。

某成年男子，因交通事故造成左股骨單純性骨折，施行了金徹（Kuntscher）氏不銹鋼釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，約在1個月后發(fā)生骨髓炎。第4個月，與假關(guān)節(jié)部位搔爬同時，拔去不銹鋼釘，有1.5×1.0cm的橢圓形膠皮和膿汁一起排出。本例發(fā)生骨髓炎是由于做骨折內(nèi)固定術(shù)時，侵入了葡萄球菌，也許是醫(yī)師將附著葡萄球菌的膠皮手套片帶入創(chuàng)內(nèi)，留置異物的過失；或許是使用了非無菌手術(shù)用具的過失?？傊t(yī)方存在過失，造成醫(yī)源性感染，根據(jù)后果可考慮為醫(yī)療事故。

某幼兒，因交通事故造成左股骨骨折，A醫(yī)師施行滑車垂直皮膚牽引，因彈力繃帶一再松解，向踝關(guān)節(jié)和足背部集中，在足跟及足背部皮膚發(fā)生了壞死。

某兒童，右股骨骨折后施行鋼針復(fù)位固定術(shù)。1年多后，施行取針手術(shù)，但沒有完整地取出?；純好慨敿竟?jié)變化就發(fā)生鈍痛；至上初中、高中，仍有神經(jīng)痛。再次施行手術(shù)，從肌肉內(nèi)及骨外除去殘留鋼針后，疼痛消失。當要除去接骨復(fù)位用的鋼針、內(nèi)固定鋼板、牽引針及其他的固定材料時，術(shù)前應(yīng)細致研究患者的年齡、復(fù)位固定后天數(shù)，通過X線觀察固定材料與金屬的關(guān)系，充分準備拔取手術(shù)所用的器具等，然后進行手術(shù)。

有時用肉眼還不能明確，必須考慮到要切削一定的骨骼。此外，取螺絲釘當然得用螺絲刀，取“+”字型螺絲釘還要用特殊的螺絲刀等。如果不是自己親自裝進去的，就要與當時的術(shù)者聯(lián)系核查，以確認它的位置。對金屬異物殘留體內(nèi)，未必一定引起疼痛，但是，理應(yīng)預(yù)見發(fā)生這樣損害的可能性，若患者感到手術(shù)部位在取出金屬固定物后疼痛，應(yīng)拍攝X片，以便確診。本例第一次取鋼針的時間過遲和鋼針殘留沒有關(guān)系，而是醫(yī)師在取鋼針手術(shù)時，未能十分注意，沒有發(fā)現(xiàn)肌肉內(nèi)殘留部分鋼針的過失。因此，本例構(gòu)成醫(yī)療事故。

對骨折愈合不良的原因要具體病例具體分析，有的骨折愈合不良是醫(yī)源性的，有的與醫(yī)生診治沒有關(guān)系。某成年男子左腿負傷，對其左腿復(fù)雜骨折進行治療時，未行X線檢查，僅予以預(yù)防感染的處置和夾板固定。結(jié)果，左腿縮短約1.5cm，且骨折愈合不良，不能步行。此例是由于沒有進行X線檢查，僅簡單地做夾板固定，致使畸形愈合，引起短縮。因為初診時損傷嚴重，雖有截肢之念，但實際上卻采用了整復(fù)法。即使對認為截肢是妥當處理的重傷，一旦采用了其他治療方法，就必須全力以赴。本例未能進行必要的檢查，造成不良后果，屬于醫(yī)療事故。

另有一例，患者在水庫建筑工地現(xiàn)場作業(yè)時，與巨石一起滾落下來，引起右股骨骨折，施行了金徹氏不銹鋼髓內(nèi)針復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。其后，右下肢短縮4.5cm。本例是經(jīng)完善的手術(shù)，治愈了骨折，而發(fā)生下肢短縮，醫(yī)生沒有過失，不能認定為醫(yī)療事故。還有一例，患者乘坐的機動車下坡時，滾落到約1.8米深的崖下，造成左肱骨閉合性骨折、顏面挫傷，因神志不清而入院治療?？紤]顱內(nèi)出血將危及生命，作為緊急處置，注射了青霉素、破傷風(fēng)抗毒素血清等，并做了夾板固定。在腫脹、疼痛均見好轉(zhuǎn)的第2周施行了切開復(fù)位術(shù)，約6周后行X線檢查，發(fā)現(xiàn)稍有移位，但因已形成骨癡，仍繼續(xù)按原方案治療。在第3個月患者轉(zhuǎn)院接受了內(nèi)固定術(shù)，這時左肘的屈伸功能已非常有限。本例醫(yī)療行為不存在過失，即使后來患者肘關(guān)節(jié)功能存在嚴重障礙，也不能認定為醫(yī)療事故。因為患者受傷初期有生命危險，開始治療有意識地推遲骨折治療，在傷后1~2周施行切開手術(shù)是適當?shù)?，?jīng)治醫(yī)師處理沒有錯誤。但在初期治療優(yōu)先治療危及生命的腦出血、內(nèi)臟損傷時，對存在著的骨折也不能完全不考慮，應(yīng)當保持以后治療有益的肢體位置，或者至少要施行較好的肢體固定，本例也是如此進行治療護理的，因此醫(yī)務(wù)人員不存在過失。

三、感染

開放性骨折若有傷口嚴重污染或早期處理不當，可能合并化膿性感染及厭氧性感染。后者包括破傷風(fēng)和氣性壞疽，至今仍是開放性損傷的常見致死原因，因此開放性骨折必須及時正確處理創(chuàng)口，防治感染。若處理不當，創(chuàng)口感染，將延長治療時間，影響肢體功能恢復(fù)，嚴重時可致肢體殘廢，甚至喪失生命。 

（1）由于醫(yī)務(wù)人員工作不負責(zé)任，導(dǎo)致創(chuàng)口未得到及時清理，而發(fā)生嚴重感染。

（2）由于醫(yī)務(wù)人員清理創(chuàng)口不當，而導(dǎo)致創(chuàng)內(nèi)細菌繼續(xù)繁殖，如在清創(chuàng)時忽視了對深部創(chuàng)口內(nèi)厭氧菌的處理。

（3）清創(chuàng)術(shù)后未給予足量的抗菌素，或忘記注射破傷風(fēng)抗毒素。

（4）閉合性骨折由于治療不當而導(dǎo)致感染。

以上四種情況下，醫(yī)方都存在過失，構(gòu)成醫(yī)療事故。

（1）繼發(fā)破傷風(fēng)菌感染或繼發(fā)敗血癥、膿毒血癥導(dǎo)致死亡。

（2）繼發(fā)氣性壞疽等嚴重感染導(dǎo)致截肢。

（3）骨折畸形愈合。兩骨折端對位或?qū)€不良，肢體短縮影響肢體功能，必須行手術(shù)才能矯正畸形者。殘余畸形對肢體功能的影響程度，需具體分析。

兒童骨折：兒童的重塑力強，骨干骨折重疊和成角畸形以及側(cè)方移位等，常能在生長發(fā)育中自行矯正，但旋轉(zhuǎn)畸形不能自然糾正，對功能影響大。

成人骨折：成人的各部位骨折畸形對功能的影響各不相同。肱骨干骨折畸形者，由于肩關(guān)節(jié)活動范圍較大，可以代償，而不致造成嚴重病變；但若股骨干發(fā)生凸向內(nèi)、外側(cè)的成角，就會使膝與踝關(guān)節(jié)而和地面不平行，引起關(guān)節(jié)疼痛和退變。

（4）骨折不愈合：骨折后超過一般愈合所需時間數(shù)月或更久，仍未愈合，且X線顯示骨折端光滑、折端骨質(zhì)硬化或萎縮、骨髓腔封閉，骨折修復(fù)過程已經(jīng)停止者，為骨折不愈合。可出現(xiàn)明顯的假關(guān)節(jié)活動，不伴有疼痛，但由于肢體喪失支架而不能做有效的運動。

四、擠壓綜合癥

擠壓綜合癥于機體大面積軟組織挫傷時發(fā)生，早期患者因受損組織，特別是細胞膜和微血管的通透性改變致全身有效血容量急劇下降，并伴劇烈疼痛，而發(fā)生創(chuàng)傷性休克死亡。如果患者存活時間較長（5~7天），由于挫傷和缺血肌組織釋放大量無氧代謝產(chǎn)物、鉀離子、肌紅蛋白、肽類有害物質(zhì)，迅速侵入血液循環(huán)，致急性全身中毒而發(fā)生多系統(tǒng)器官衰竭，以心、腦、腎等器官受損最為明顯。此為不可避免的并發(fā)癥，醫(yī)方不存在過失，不能認定為醫(yī)療事故。

五、失血與休克

開放性損傷的出血常能引起重視，而閉合性骨折失血積聚在組織間隙內(nèi)，對其失血量常認識不足。一般估計，成年人的尺橈骨折失血200~400ml，脛、腓骨折或肱骨骨折失血400~800 ml，股骨骨折失血約1000 ml，復(fù)雜的盆骨骨折失血2000~3000 ml，甚至更多。對復(fù)雜骨盆骨折者忽視進行性失血的可能而未做及時處理，可能導(dǎo)致傷者在數(shù)小時或十余小時內(nèi)死亡。長時間休克后常繼發(fā)急性腎功能衰竭，在數(shù)日或十日左右死亡。此時需要根據(jù)搶救當時的具體傷情、救治條件及后續(xù)措施的情況綜合評定醫(yī)方是否存在過失，判斷是否構(gòu)成醫(yī)療事故。

六、骨筋膜室綜合征 

骨筋膜室綜合征即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。最常發(fā)生于前臂掌側(cè)和小腿。常見的原因：

（1）損傷致骨筋膜室內(nèi)積血或肌肉腫脹。

（2）夾板與石膏過緊，使骨筋膜室內(nèi)肌肉受壓或循環(huán)障礙。本癥一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓，局部切開減壓后，血循環(huán)獲得改善，大量壞死組織的毒素進入血液循環(huán)，應(yīng)積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎功能衰竭、心律不齊、休克等嚴重并發(fā)癥，必要時還得行截肢術(shù)以搶救生命。

（1）前臂或小腿骨折，手法復(fù)位后，采用夾板或石膏外固定時，包扎過緊而產(chǎn)生骨筋膜室綜合癥。

（2）骨筋膜室綜合癥病情發(fā)展迅速，診斷錯誤和救治不及時，都會導(dǎo)致嚴重的后果。

（3）全身性并發(fā)癥的治療。骨筋膜室綜合征不僅是局部問題，而且是全身問題，在治療過程中，只注意了局部切開減壓忽視了對多室性的、或肌肉豐富部位的處理。

（1）缺血性肌攣縮，而形成特有畸形、爪形手、爪形足，嚴重影響患肢功能。

（2）壞疽，而截肢。

（3）酸中毒、高鉀血癥、休克等嚴重并發(fā)癥而危及患者生命。

發(fā)生骨盤膜室綜合征，醫(yī)務(wù)人員有過失的，如夾板與石膏過緊，醫(yī)護人員未密切觀察，造成不良后果時，應(yīng)定為醫(yī)療事故。若是因為患者傷情所決定的疾病的自然轉(zhuǎn)歸，則不能認定為醫(yī)療事故。

 5、脂肪栓塞綜合征：一般認為是由于骨折處骨髓被破壞，局部血腫張力過大，致脂肪滴進入破裂的靜脈引起。常見于嚴重損傷和多發(fā)性骨折患者，常發(fā)病于傷后2~3天，在骨折早期死亡患進中的發(fā)生率約為20%，發(fā)病后死亡率高達20%，極易引起糾紛。

骨折或者嚴重大面積軟組織損傷后，髓內(nèi)外固定及人工關(guān)節(jié)換術(shù)后，由于骨髓內(nèi)脂肪進入血流，形成脂肪滴阻塞血管管腔，肺及大腦引起繼發(fā)性呼吸功能障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理改變，脂肪栓塞的后果常隨脂滴的數(shù)量，局部血管的阻塞程度以及一般狀況而不同。如脂肪栓塞的脂滴量少時，脂滴可被吞噬或被體內(nèi)酯酶分解而清除，對機體無明顯影響。輕度肺栓塞臨床主要以支氣管肺炎為主。

重度肺脂肪栓塞可導(dǎo)致窒息和急性右心功能衰竭，甚至死亡。當脂滴隨動脈血流抵達并阻塞心、腦、腎、肝等器官時間長時，可導(dǎo)致該器官功能障礙。脂肪栓塞綜合征是骨折的嚴重并發(fā)癥之一，它的發(fā)生是難以預(yù)料和防范的，不能認定為是醫(yī)療事故。