一起造成人身傷亡的交通事故，因?yàn)槭鹿屎蟮闹委熓褂昧朔轻t(yī)保藥品，保險(xiǎn)公司拒絕對這部分進(jìn)行賠付。近日，重慶市第一中級人民法院作出終審判決，認(rèn)定保險(xiǎn)公司對于非醫(yī)保費(fèi)用不屬于理賠范圍的免責(zé)條款未盡說明義務(wù)，更沒有舉證證明其未予賠付的醫(yī)藥費(fèi)品種屬于非醫(yī)保范圍，據(jù)此判令保險(xiǎn)公司予以賠付。

2013年6月25日，重慶市某貨運(yùn)公司駕駛員文某駕駛的運(yùn)輸車與一輛摩托車發(fā)生了碰撞，摩托車駕駛員侯某身負(fù)重傷。2014年3月，侯某就該次交通事故的賠償事宜將貨運(yùn)公司以及為該車承保的保險(xiǎn)公司訴至重慶市沙坪壩區(qū)人民法院。當(dāng)年6月11日，三方在沙坪壩法院的主持下達(dá)成調(diào)解。根據(jù)調(diào)解書，這次事故中貨運(yùn)公司墊付的1.9萬余元醫(yī)療費(fèi)，由貨運(yùn)公司自行到保險(xiǎn)公司理賠。

但是令貨運(yùn)公司沒有想到的是，當(dāng)他們進(jìn)行理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻僅賠償給貨運(yùn)公司醫(yī)療費(fèi)1.3萬余元，對于其余的6700余元，保險(xiǎn)公司拒絕賠付。多次催收未果后，貨運(yùn)公司只得將保險(xiǎn)公司起訴至沙坪壩法院。

庭審期間，保險(xiǎn)公司辯稱，6700余元未付的原因是受傷人有一部分醫(yī)療費(fèi)是非醫(yī)保費(fèi)用，根據(jù)雙方簽訂的車險(xiǎn)合同，對醫(yī)療費(fèi)用的賠償應(yīng)當(dāng)按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，非醫(yī)保費(fèi)用不屬于理賠范圍，因此予以扣除。

沙坪壩法院一審后認(rèn)為，雙方之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系合法有效。保險(xiǎn)公司提出涉案的6700余元系不能理賠的非醫(yī)保費(fèi)用，但未提供證據(jù)證實(shí)該非醫(yī)保費(fèi)用的組成，也未提供證據(jù)證明侯某治療產(chǎn)生的非醫(yī)保費(fèi)用都包含在貨運(yùn)公司墊支的費(fèi)用里，因此保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的后果。據(jù)此，沙坪壩法院一審判令保險(xiǎn)公司立即支付原告賠償金6700余元，并加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

保險(xiǎn)公司不服，上訴至重慶市第一中級人民法院。重慶一中院審理后，終審駁回上訴，維持原判。

本案中，保險(xiǎn)合同中確有“醫(yī)療費(fèi)用的賠償應(yīng)當(dāng)依照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算”的條款，本案車險(xiǎn)合同中關(guān)于“醫(yī)療費(fèi)用的賠償應(yīng)當(dāng)依照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算”的條款，對醫(yī)藥用品品種進(jìn)行了限定，屬于部分免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，而保險(xiǎn)公司對于該條款，沒有充分證據(jù)證明對此盡到了明確說明義務(wù)；此外，保險(xiǎn)公司亦沒有舉證證明其未予賠付的6700余元醫(yī)藥費(fèi)品種屬于非醫(yī)保范圍。據(jù)此，法院對該案作出了如上判決。

此外，法律專家還指出，為防止醫(yī)保基金入不敷出，國家設(shè)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，但如果保險(xiǎn)公司按照商業(yè)性質(zhì)收取保費(fèi)，卻只按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠，明顯減輕了其理賠責(zé)任。最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中也規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定；賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。上述司法解釋并未區(qū)分醫(yī)保和非醫(yī)保用藥，只要是治療必需的合理費(fèi)用，賠償義務(wù)人均須賠償。

來源：凱恩律師

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