近年來，保險理賠糾紛及監(jiān)管投訴呈上升趨勢，各類違規(guī)行為層出不窮，對保險行業(yè)的經(jīng)營和信譽造成了嚴(yán)重影響，本文以實際發(fā)生的事件為例，就當(dāng)前保險公司面臨的普遍問題提出建議。

案例摘要

2017年3月，××保監(jiān)局接到保險消費者許某投訴，反映××財險江西分公司拖賠。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2015年3月31日，被保險人陳某的車輛與許某的車輛在浙江衢州發(fā)生相撞事故，被保險人陳某負(fù)全責(zé)。出險后，××財險江西分公司委托××財險浙江分公司查勘定損。2015年4月，許某的車輛核定損失5000元，但車上貨物損失未核定。2015年6月24日，許某向××財險江西分公司提供貨物損失清單和部分原始貨物清單，共計70490元，但××財險認(rèn)為貨物實際損失20350元，一直未對可以確定的損失數(shù)額先予支付保險金。針對××財險江西分公司在收到賠償保險金的請求和有關(guān)資料60日內(nèi)，未對可確定車輛損失賠款先予支付保險金的問題，××保監(jiān)局對該公司拒不依法履行保險合同約定的賠償保險金義務(wù)的行為罰款10萬元。

案例分析

在本案中，涉及到的財產(chǎn)損失分為車輛損失和貨物損失。

1.車輛損失

2015年4月，核定車輛損失5000元，根據(jù)《保險法》第二十三條規(guī)定：“第二十三條 保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定;情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險金義務(wù)。

保險人未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。

任何單位和個人不得非法干預(yù)保險人履行賠償或者給付保險金的義務(wù)，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權(quán)利?！?/p>

××保險公司應(yīng)當(dāng)在2015年6月，向被保險人支付車輛損失賠款5000元，但在本案中，××保險公司未在規(guī)定期限內(nèi)予以支付。

2.貨物損失

“2015年6月24日，許某向××財險江西分公司提供貨物損失清單和部分原始貨物清單，共計70490元，但××財險認(rèn)為貨物實際損失20350元?！备鶕?jù)《保險法》第二十五條規(guī)定：“第二十五條 保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其賠償或者給付保險金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額?！?/p>

××保險公司應(yīng)在核定損失后，就其認(rèn)可的20350元先予賠付。而在本案中，××保險公司在就財產(chǎn)損失與被保險人發(fā)生爭議后，未能及時支付共同認(rèn)可的部分，違反了《保險法》的規(guī)定。

保險公司經(jīng)營誤區(qū)

1.通過“拖賠”達(dá)成減損目的

在傳統(tǒng)的保險理賠實務(wù)中，部分消費者和理賠人員，都存在一種“漫天討價、就地還錢”的想法，由于部分保險標(biāo)的市場價格具有浮動性，使得雙方對于價格存在爭議，僵持不下的情況時有發(fā)生，一線理賠人員甚至存在“拖到客戶松口”的心態(tài)。根據(jù)《保險法》第二十三條、第二十五條的有關(guān)規(guī)定，保險公司應(yīng)該及時作出理賠決定，并就共同認(rèn)可的金額予以賠付。因此，因不能達(dá)成一致意見而僵持不下，不予賠付，很容易違反《保險法》中對保險公司的要求。

2.對存在爭議案件“一棒子打死”

保險事故發(fā)生后，造成的保險標(biāo)的損失有時會分別屬于不同科目，且根據(jù)合同約定，各個科目的賠付金額分別計算。在被保險人提交索賠材料后，理賠部門常常要求與客戶就整體損失達(dá)成一致意見后，一次性支付全部賠款。如果損失的部分科目已經(jīng)確定，部分科目尚未確定，而部分確定的損失也不會馬上賠付，很容易超出《保險法》所規(guī)定的賠付時限。

3.以賠付率考核理賠部門

在當(dāng)前的保險業(yè)經(jīng)營實務(wù)中，保險公司對理賠部分的考核常常包含以下指標(biāo)：結(jié)案周期、綜合賠付率、綜合費用率等。其中，綜合賠付率往往作為比較重要的考核指標(biāo)，為了控制整體賠付率，理賠部門常常會采用多種方法，促使客戶降低索賠預(yù)期，以達(dá)成減損目的。從某種程度上，弱化了對于理賠合法合規(guī)細(xì)節(jié)上的重視。實際上，通過長期的理賠實踐可以發(fā)現(xiàn)，影響賠付率的決定性因素，常常取決于承保標(biāo)的的自身性質(zhì)，通過有效的風(fēng)險預(yù)防、承保審核來規(guī)避高風(fēng)險業(yè)務(wù)，或是設(shè)置閥值來控制風(fēng)險，是降低賠付率的根本方法。

加強合法合規(guī)意識的重要性

1.保險行業(yè)的監(jiān)管力度不斷加強

2014年，為了貫徹落實國務(wù)院決策部署，原保監(jiān)會開展了保險機構(gòu)“加強內(nèi)部管控、加強外部監(jiān)管、遏制違法經(jīng)營、遏制違法犯罪”（簡稱“兩個加強、兩個遏制”）專項工作。黨的十八屆六中全會召開后，為了深入貫徹中央經(jīng)濟工作會議精神、特別是習(xí)近平總書記關(guān)于金融工作的重要指示精神，原保監(jiān)會對各單位提出了“勇于擔(dān)當(dāng)、落地見效、強化問責(zé)”的要求，可以預(yù)見在未來的保險經(jīng)營實務(wù)中，為了維護保險業(yè)穩(wěn)定健康發(fā)展，各項監(jiān)管措施將會愈發(fā)嚴(yán)格。

2.消費者的法律意識逐年提升

隨著2014年新《消法》的實施，加強了對消費者的保護，消費者的維權(quán)意識也進一步覺醒，開始更多地通過法律途徑維護自己的權(quán)益。同時，和傳統(tǒng)行業(yè)的服務(wù)糾紛中，消費者證據(jù)提取困難相比，保險產(chǎn)品基于本身的特性，舉證相對簡單，維權(quán)途徑便捷，從而使維權(quán)意識日益增強的消費者對保險產(chǎn)品服務(wù)的要求日益提升，對保險從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)提出了更高的要求。

綜上所述，監(jiān)管越來越嚴(yán)格、維權(quán)越來越容易的趨勢已經(jīng)有目共睹，為了適應(yīng)歷史的發(fā)展和變革，保險行業(yè)全面提高專業(yè)水平已經(jīng)刻不容緩，保險公司有必要系統(tǒng)性的查漏補缺，以適應(yīng)時代的進步。

針對類似問題的應(yīng)對建議

1.整體對待，局部處理

保險事故中，理賠人員與客戶就定損金額存在分歧是正?，F(xiàn)象，建議就該現(xiàn)象規(guī)定常態(tài)化處理機制。一方面，理賠部門應(yīng)對事故損失進行整體評估，以事實為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，堅持原則；另一方面，理賠部門應(yīng)嚴(yán)格遵守《保險法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對于存在爭議的案件，就已經(jīng)可以確定的損失部分先予賠付。

2.工作嚴(yán)謹(jǐn)，步步為營

對于保險責(zé)任尚未確定的案件，應(yīng)注意理賠流程的規(guī)范化管理，包括配足必要的查勘工具；在查勘、復(fù)堪過程中做好現(xiàn)場筆錄；在談判定損過程中，要完善會議紀(jì)要，重點溝通內(nèi)容做好錄音資料留存，或會后雙方通過郵件確認(rèn)；向客戶遞交索賠材料清單時，做到一次性告知，需要客戶簽字蓋章確認(rèn)；采取郵件、微信溝通方式時往來溝通記錄要留有痕跡；配備錄音電話，在采取電話溝通方式討論案件理賠工作時要錄音留存等方面。從制度上規(guī)范理賠流程，不僅可以避免違規(guī)風(fēng)險，同時有助于提高理賠工作人員的專業(yè)素養(yǎng)與職業(yè)精神。

3.修煉內(nèi)功，打磨兵器

不斷提升理賠工作人員的業(yè)務(wù)水平，尤其是《保險法》及相關(guān)法律法規(guī)常識的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。工欲善其事，必先利其器，保險公司理賠部門作為直接接觸客戶的一線部門，需要與時俱進，不斷提高專業(yè)知識與法律嘗試，以適應(yīng)消費者對于保險理賠服務(wù)專業(yè)化的要求。

4.行業(yè)互助，資源共享

保險業(yè)務(wù)具有很明顯的行業(yè)特點，建筑業(yè)、運輸業(yè)、制造業(yè)等客戶往往會經(jīng)常選擇不同保險公司投保。為了能夠準(zhǔn)確了解不同行業(yè)客戶的投保需求和風(fēng)險特點，共同打擊騙保騙賠的不法分子，各保險公司應(yīng)建立有效的信息資源共享機制，加強互助互信，保護同行業(yè)共同利益，維護市場秩序。

結(jié)語

今年以來，監(jiān)管文件不斷出臺，監(jiān)管力度加大，不僅是因為保險行業(yè)面對著前所未有的挑戰(zhàn)，同時也是社會風(fēng)向和消費者意識發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變的結(jié)果。新形勢下，保險公司理賠部門既要一如既往地發(fā)揚艱苦奮斗、英勇善戰(zhàn)的精神，同時也要努力適應(yīng)社會發(fā)展的大浪潮，堅持學(xué)習(xí)，嚴(yán)守法紀(jì)，以專業(yè)的技能服務(wù)客戶，以規(guī)范的制度完成工作，實現(xiàn)理賠工作規(guī)范化、制度化、專業(yè)化，以順應(yīng)時代的發(fā)展和市場的變革。

來源：中國保險報網(wǎng)