協(xié)議雙方：

甲方：______市______律師事務(wù)所

乙方：______市律師協(xié)會

為律師在遭遇意外和重大疾病時提供一份有力的保障，減少律師的后顧之憂，甲乙雙方就參加乙方建立的______市律師醫(yī)療互助金一事達(dá)成一致意見，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，特簽訂協(xié)議如下：

一、甲方參加乙方組織的______市律師醫(yī)療互助金，時間為一年。自______年______月______日起至______年______月______日止。

二、雙方的權(quán)利和義務(wù)

甲方參加互助金人員每人每年交納人民幣______元，在每年______月份一次性繳清。

甲方參加互助金人員，在互助有效期內(nèi)發(fā)生以下情況，乙方承擔(dān)相應(yīng)的給付責(zé)任，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

意外身亡給付人民幣______元;(因斗毆、酒后駕車、自身傷害等引起的身亡除外)

疾病身亡給付人民幣______元;

患惡性腫瘤、尿毒癥、重要器官移植、四肢癱瘓、冠狀動脈搭橋手術(shù)、重度腦中風(fēng)、心肌梗塞等七種重大疾病之一的，

(1)

經(jīng)確診后給付人民幣______元。(其中嚴(yán)重心肌梗塞和重大腦中風(fēng)是指有嚴(yán)重后遺癥，生活不能自理者)

住院每日給付人民幣______元，每人每年累計不超過______天。

甲方參加互助金人員在互助的有效期內(nèi)發(fā)生疾病，乙方按照以下標(biāo)準(zhǔn)，給予甲方人員報銷部分醫(yī)藥費：

a一般門急診醫(yī)療費用：

帳戶段費用乙方不予承擔(dān)，由甲方人員自負(fù);但其中甲方人員去藥房購買藥品或去醫(yī)院看病發(fā)生的乙類藥品______%部分，乙方予以報銷______%。

自負(fù)段費用，乙方按甲方參加人員實際自負(fù)部分承擔(dān)______%;

共負(fù)段費用，乙方按甲方參加人員實際自負(fù)部分承擔(dān)______%;

b住院或急診室留院觀察醫(yī)療費用：

乙方按甲方參加人員實際自負(fù)部分承擔(dān)______%;(______%乙類藥品自負(fù)部分由個人自理)

門診大病和家庭病床的醫(yī)療費用：

乙方按參加人員實際自負(fù)部分承擔(dān)_____%;

以上一般門急診醫(yī)療費用，乙方為甲方人員每人每年累計承擔(dān)的最高限額為人民幣______元，住院或急診室留院觀察的醫(yī)療費用，乙方為甲方參加人員合并累計承擔(dān)的最高限額為人民幣______元(其中手術(shù)費限額為______元，醫(yī)療醫(yī)藥費______元)。

(2)

報銷請帶好醫(yī)藥費發(fā)票和病歷卡，由事務(wù)所指定專人辦理。

本互助金只限參加人員本人使用，不得轉(zhuǎn)借或冒名頂替，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消其報銷資格。

1、甲方參加互助金必須以全體專職律師和全體專職行政人員整所參加。專職律師或?qū)Ｂ毿姓藛T是指勞動人事關(guān)系在甲方單位或從甲方退休的原專職人員，不包括兼職律師以及從其他單位退休后從事專職律師的工作人員。

2、甲方參加互助金人員應(yīng)參加______市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下稱社會醫(yī)保)甲方參加人員患病必須在全市醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)院就診。

3、甲方申領(lǐng)互助金應(yīng)提供合法、有效的憑證。(提供的醫(yī)療費用憑證必須是社會醫(yī)保的專用憑證，接受治療的內(nèi)容應(yīng)在社會醫(yī)保允許的范圍內(nèi))，且應(yīng)在相關(guān)事件或醫(yī)療費發(fā)生日_____天內(nèi)申領(lǐng)，逾期視為放棄權(quán)利。

七種重大疾病是指在互助有效期內(nèi)由醫(yī)院確診的，如在參加醫(yī)療互助之前發(fā)生的重大疾病，不享受給付的待遇。為體現(xiàn)醫(yī)療互助金互助共濟的精神，意外身亡給付_____元和大病給付_____元，乙方參加人員終生只能合計享受一次，不能重復(fù)或是迭加享受。

計劃生育、分娩發(fā)生的費用由社會醫(yī)保統(tǒng)一報銷、發(fā)放補貼，本互助金不再予以報銷。

(3)

在互助有效期內(nèi)，甲方參加人員如因發(fā)生轉(zhuǎn)所等原因離開甲方其互助待遇按以下原則執(zhí)行：

如繼續(xù)在本市律師行業(yè)，其互助待遇可繼續(xù)享受至本協(xié)議期滿;

如離開本市律師行業(yè)，其互助待遇自辦妥離開甲方之日起不再享受，已交的互助金乙方不予退回。

三、本協(xié)議未盡事宜及因履行本協(xié)議發(fā)生的異議，由雙方參照社會醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定及律師醫(yī)療互助共濟的特性協(xié)商解決。

本協(xié)議自雙方簽署繳清全年參加人員互助金后生效。本協(xié)議期滿，雙方如無異議，有效期自動順延一年，以后如此類推。但甲方需在順延期的第一個月內(nèi)繳清相關(guān)的互助金。否則，視為協(xié)議終止。

協(xié)議雙方：

甲方：______律師事務(wù)所乙方：______市律師協(xié)會

代表人：_______________代表人：_______________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

備注：以上協(xié)議書請傳閱至每一個參加醫(yī)療互助金的人員。