填表日期：____年____月____日

 

申請單位

（蓋章）

 

申請單位

聯(lián)系電話

 

申請單位

通訊地址

 

郵政編碼

 

填報人

姓名

 

填報人

聯(lián)系電話

 

填報人

身份證號

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

用地項目

名稱

 

序 號

提 交 資 料 名 稱

性 質(zhì)

數(shù) 量

[　]1

建設單位營業(yè)執(zhí)照、法人代碼證

復印件

1

[　]2

原土地權(quán)屬證明和雙方協(xié)議　

復印件

1

[　]3

《建設用地規(guī)劃許可證》及附圖（包括安置項目）　　

復印件

1

[　]4

房屋土地權(quán)屬調(diào)查報告書附勘測定界圖

原 件

1

[　]5　

地籍圖

原 件

5

備注

 

 

 

   附：

    1、申請單位名稱請按規(guī)范的全稱填寫。填寫聯(lián)系電話和通訊地址應準確無誤。

　　2、提交資料是復印件的，加蓋公章并備原件校驗。如需提交規(guī)定以外的補充資料，請?zhí)顚懺谙鄳諜谥小?/p>

　　3、本表填報的內(nèi)容及所提交的資料必須是真實的，否則要承擔因虛假而引致的法律責任。

    4、若為委托申請或代理申請，需附委托書或代理資格證書。