甲方：____________________建設(shè)單位
  　乙方：____________________________

　　甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國土地管理法》和省（自治區(qū)、直轄市）市（縣）政府的有關(guān)規(guī)定，就______?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、_________市（縣）___________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）_______村征地補償安置事宜達成如下協(xié)議：

  　一、征用土地面積及安置人數(shù)
  　甲方征用乙方集體所有、使用的土地，面積為_____平方米，四至（見繪圖），常住戶口_____人（其中應安置____人），由甲方依據(jù)____確認。

 　 二、手續(xù)的辦理
  　乙方自簽訂本協(xié)議之日起_____日內(nèi)辦理_______手續(xù)，并將原所有、使用的________所列項目完整地交給甲方，甲方應派員驗收。驗收中如發(fā)現(xiàn)與_________所列項目不符時，對意外情況，乙方應向甲方如實說明情況；對因乙方過錯而造成的損失，乙方應負賠償責任。

  　三、征地費用及其標準
  　征地費用包括 ________費用，以《土地管理法》第40條第2款規(guī)定為基本標準（標準的數(shù)額應具體化）。

  　四、補償、安置費的結(jié)算
  　土地補償費和安置補助費的結(jié)算，按照財政部、國土資源部《新增建設(shè)用地土地有償使用費收繳使用管理辦法》和_________?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、_________市（縣）政府的有關(guān)規(guī)定，在______年_____月____日前到甲方所在地辦理。

  　五、違約責任
  　違反本協(xié)議規(guī)定的，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金______元人民幣，并賠償因此而造成的損失。

　　六、生效
  　本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)________份。

甲方：（簽章）_______________
乙方：（簽章）_______________
_________年________月______日

　　附件1
　　被征用土地有關(guān)證件____件，其中土地所有權(quán)證，編號為_____；土地所有權(quán)證，編號為__________。