編號(hào)：_________

食品藥品監(jiān)督管理局（藥品監(jiān)督管理局）：

　　以下藥材不符合《進(jìn)口藥材管理辦法（試行）》口岸檢驗(yàn)的要求，不予抽樣，請(qǐng)按有關(guān)規(guī)定處理。

　　申請(qǐng)人（報(bào)驗(yàn)單位）：___________________

　　藥材名稱：_____________________________  　  產(chǎn)地：________________________

　　批件號(hào)：_______________________________ 　   檢驗(yàn)通知號(hào)：__________________

　　抽樣時(shí)間：_____________________________

　　理由：_________________________________

　　抽樣單位：_____________________________     

    藥品檢驗(yàn)所_____________________________　　　　　　　      　　　　　經(jīng)手人：______________________

　　申請(qǐng)人（報(bào)驗(yàn)單位）：___________________  　　　　　　　　　　　　  　經(jīng)手人：______________________

　?。ㄕ?qǐng)注意背面“注意事項(xiàng)”）

國家食品藥品監(jiān)督管理局制

　　附：

　　一、此通知書一式三份，由藥品檢驗(yàn)所填寫。一份交負(fù)責(zé)通關(guān)備案的口岸或邊境口岸（食品）藥品監(jiān)督管理局，一份交申請(qǐng)人（報(bào)驗(yàn)單位），一份留檔。

 　　二、此單填寫完畢，藥品檢驗(yàn)所和申請(qǐng)人（報(bào)驗(yàn)單位）對(duì)其內(nèi)容核實(shí)無誤后，雙方經(jīng)手人簽字后生效。