名　　稱：________________________

所屬區(qū)縣：________________________

地　　址：________________________

聯(lián)系電話：________________________

郵　　編：________________________

填表日期：________________________

 

 

 

 

上海市衛(wèi)生局制

 

填寫須知：

　　1、填寫一律使用鋼筆或打印；

　　2、申報(bào)內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改；

　　3、申請(qǐng)（變更）表中供水站名稱、法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)與企業(yè)營業(yè)執(zhí)照或非正規(guī)勞動(dòng)就業(yè)組織證書完全一致；

　　4、營業(yè)地址為供水站實(shí)際營業(yè)詳細(xì)地址；

　　5、聯(lián)系電話、傳真電話、郵政編碼均為供水站實(shí)際營業(yè)地址的聯(lián)系方式；

　　6、主要設(shè)備名稱、型號(hào)應(yīng)與設(shè)備銘牌（或標(biāo)簽）上名稱完全一致，并注明數(shù)量；

　　7、衛(wèi)生設(shè)施包括紫外線滅菌燈等衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施，并注明數(shù)量。

　　8、申請(qǐng)?jiān)S可變更，申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)填寫有關(guān)變更事項(xiàng)，并按《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》第二十二條的規(guī)定提交相應(yīng)的材料。

　　

申請(qǐng)人應(yīng)提供以下資料（所附資料必須加蓋公章）

　　1、衛(wèi)生許可證申請(qǐng)（變更）表；

　　2、與所屬經(jīng)營單位關(guān)系的證明文件；

　　3、所屬經(jīng)營單位衛(wèi)生許可證復(fù)印件；

　　4、供水站場地布局圖；

　　5、供水站衛(wèi)生管理規(guī)章制度、水質(zhì)檢驗(yàn)制度；

　　6、供水站使用的制水設(shè)備、消毒設(shè)備、消毒劑衛(wèi)生許可資料；

　　7、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。

　　注：非正規(guī)勞動(dòng)就業(yè)組織申請(qǐng)衛(wèi)生許可的，所附資料必須有非正規(guī)勞動(dòng)就業(yè)組織證書上記載人員的本人簽字。

 

申 請(qǐng) 書

 

 

_________衛(wèi)生局（浦東新區(qū)社會(huì)發(fā)展局）：

　　本申請(qǐng)人承諾：

　　本單位（組織）將按照《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范的要求，從事現(xiàn)制現(xiàn)售水生產(chǎn)和銷售。

 

 

申請(qǐng)人______（簽章）

____年____月____日?

 

供水站基本情況

供水站名稱

 

營業(yè)地址

 

所屬經(jīng)營公司

 

法定代表人

（負(fù)責(zé)人）

 

聯(lián)系人

 

聯(lián)系電話

 

傳真

 

郵編

 

從業(yè)人員數(shù)

 

衛(wèi)生管理人數(shù)

 

所附資料

 

□      與所屬經(jīng)營單位關(guān)系的證明文件；

□      所屬經(jīng)營單位衛(wèi)生許可證復(fù)印件；

□      供水站場地布局圖；

□      供水站衛(wèi)生管理規(guī)章制度、水質(zhì)檢驗(yàn)制度；

□      供水站使用的制水設(shè)備、消毒設(shè)備、消毒劑衛(wèi)生許可資料；

□      法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。

申請(qǐng)人保證：

本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國家和本市有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，本單位愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任以及由此造成的一切后果。

 

 

 

申請(qǐng)人：____（簽章）

______年____月____日

                 

 

供水站主要設(shè)備和衛(wèi)生設(shè)施名稱（型號(hào)）

主要設(shè)備（含制水設(shè)備、輸水設(shè)備、貯水設(shè)備）及數(shù)量　

 

 

 

主要衛(wèi)生設(shè)施及數(shù)量