××××人民法院
刑事調(diào)解書（一審自訴案件用）
（××××）×刑初字第××號(hào)
自訴人……（寫明姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)或工作單位和職務(wù)、住址等）。

被告人……（寫明姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)或工作單位和職務(wù)、住址等）。

自訴人×××控訴被告人×××……（寫明案由）一案，本院受理后，依法由審判員×××（或依法組成合議庭）進(jìn)行了審理（已開庭的寫為公開或不公開開庭進(jìn)行了審理）。

本院查明，……（概寫法院認(rèn)定的事實(shí)）。
雙方當(dāng)事人……（寫明雙方對(duì)事實(shí)沒(méi)有異議，或者基本上沒(méi)有意見的情況）。

在本院主持調(diào)解下，……（寫明被告人知罪認(rèn)錯(cuò)和雙方互相諒解的簡(jiǎn)要情況）。
雙方當(dāng)事人愿意達(dá)成如下協(xié)議：
……（寫明協(xié)議條款）。

上述協(xié)議符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。

本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。

審判員;××× ××××年××月××日
(院印)
本件與原本核對(duì)無(wú)異
書記員;×××

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