（　　）　　字第　　號

　　茲證明養(yǎng)父母　　　　　和　　　　　夫婦與養(yǎng)子(女　　　　協(xié)商，于　　　　年　　月　　日達成解除　　和　　 　　

　　　　與　　　　養(yǎng)關(guān)系協(xié)議，并于　　　　年　　月　　日依法登記。(經(jīng)協(xié)商，　　　　與生父母　　　和　　　　　　夫婦恢復相互間的權(quán)利義務關(guān)系。)

中華人民共和國　　省　　市公證處
公證員　　　　　　　　　　(簽名)
　　　　　年　　　月　　　　　日

    附：

　　1．本格式適用于養(yǎng)父母和成年養(yǎng)子女間收養(yǎng)關(guān)系的解除
　　2．經(jīng)當事人申請，可加入“經(jīng)協(xié)商，　　　與生父母　　　和　　　夫婦恢復相互間的權(quán)利義務關(guān)系。”的證詞。