人仲案字[　　]第　 號

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　　根據(jù)《人事爭議處理辦案規(guī)則》第九條的規(guī)定，本委指定你為　　　　　　　　　　 人事爭議案的　　　 方代理人。請你（單位）于　 年　月　日前來本委辦理有關(guān)事項。本委辦公室地址：                         

    特此通知

         年　    月　      日

___（人事爭議仲裁委員會印章）

   附：
　　一、本通知書是根據(jù)《人事爭議處理辦案規(guī)則》第九條的規(guī)定制作的。
　　二、本通知書是人事爭議仲裁委員會在審理涉及無人事行為能力和限制人事行為能力的職工或者死亡的職工的人事爭議案件，由于當(dāng)事人沒有法定代理人的等情況，需要指定代理人時使用的一種格式文書。
　　三、本通知正文“人事爭議案的”一句前面的空白，應(yīng)填寫“某某與某某”，即雙方當(dāng)事人的全稱；后面的空白，應(yīng)填寫被指定代理一方當(dāng)事人的全稱。
　　四、本通知書應(yīng)一式兩份，一份發(fā)送，一份留存。送交本通知書時，應(yīng)使用送達回執(zhí)。