人仲案字[　 ]第　號

　　申訴人：　　　　（寫明姓名或名稱等基本情況）
　　法定代表人：　　　　　　　　　（姓名、職務(wù)）
　　委托代理人：　　　　（姓名、性別、工作單位）
　　

    被訴人：　　　　（寫明姓名或名稱等基本情況）
　　法定代表人：　　　　　　　　　（姓名、職務(wù)）
　　委托代理人：　　　　（姓名、性別、工作單位）
　　

    第三人：　　　　（寫明姓名或名稱等基本情況）
　　法定代表人：　　　　　　　　　（姓名、職務(wù)）
　　委托代理人：　　　　（姓名、性別、工作單位）
　　　　　　（寫明當(dāng)事人的姓名或名稱和案由）一案，本委依法受理，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（寫明當(dāng)事人的訴訟請求及案件事實(shí)）。
　　經(jīng)本委主持調(diào)解，雙方自愿達(dá)成協(xié)議如下：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（寫明調(diào)解達(dá)成協(xié)議的內(nèi)容）。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（寫明仲裁費(fèi)用的負(fù)擔(dān)）。
　　上述協(xié)議符合法律法規(guī)規(guī)定，本委予以確認(rèn)。
　　

    本調(diào)解書自送達(dá)之日起，具有法律效力。

首席仲裁員：__________________

仲裁員：______________________

仲裁員：______________________

　　　　年　　　　月　　　　日

（　　人事爭議仲裁委員會印章）

    本件與原件核對無異

書記員：______________________

   附：

　　一、本文書是根據(jù)《人事爭議處理辦案規(guī)則》第二十三條的規(guī)定制作的。

    二、本文書屬擬制式文書。調(diào)解達(dá)成協(xié)議，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容制作仲裁調(diào)解書。協(xié)議內(nèi)容不得違反法律、法規(guī)。

    三、仲裁調(diào)解書由仲裁員署名，加蓋人事爭議仲裁委員會印章，送達(dá)當(dāng)事人。

    四、標(biāo)題中的人事爭議仲裁委員會名稱，應(yīng)與委員會印章的名稱一致。正文使用三號仿宋字體，人事爭議仲裁委員會名稱字體應(yīng)比正文大一號字。文書種類寫在人事爭議仲裁委員會名稱的下一行，應(yīng)比正文大兩號字。二者均應(yīng)寫在各行的正中。

    五、案號由制作單位、立案年度和案件的順序號組成。