工傷認(rèn)定申請表（范本）

申請人：

受傷害職工：

是否參加工傷保險(xiǎn):

社會保險(xiǎn)登記證編號：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

申請人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

法律文書送達(dá)地址：

填表日期：年月日

勞動和社會保障部制

職工姓名：

性別：

出生年月：

身份證號碼：

聯(lián)系電話：

家庭住址：

郵政編碼：

工作單位：

郵政編碼：

法定代表人：

聯(lián)系電話：

單位地址：

職業(yè)、工種或工作崗位：

參加工作：

時間：

申請工傷或視同工傷：

事故時間：

診斷時間：

傷害部位或疾病名稱：

接觸職業(yè)病危害時間：

接觸職業(yè)病危害崗位：

職業(yè)病名稱：

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)：

申請事項(xiàng)：

申請人簽字：

年月日

受傷害職工或親屬意見：

本人認(rèn)為符合《工傷保險(xiǎn)條例》第三章第()條第()項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為。(工傷或視同工傷)

本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動保障局領(lǐng)取;□郵寄送達(dá);□委托郵寄給單位代收送達(dá))作為本次工傷認(rèn)定過程中的各項(xiàng)法律文書的送達(dá)方式。(注：請?jiān)谀x擇的□內(nèi)打√并摁手印。)

簽字：

年月日

用人單位意見：

法定代表人簽字：

印章

年月日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：

印章

年月日

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3、登記號由受理工傷認(rèn)定的勞動保障行政部門填寫。

4、發(fā)生事故時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診(鑒定)時間填寫。

5、工種(職業(yè))一欄，企業(yè)職工填寫工種(或工作崗位)類別，事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。

6、受傷情況一欄，應(yīng)寫清事故經(jīng)過、地點(diǎn)、當(dāng)時所人事的工作、原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清從事何種工種有害作業(yè)、起止時間、診斷機(jī)構(gòu)。

7、診斷結(jié)論一欄，填寫初次診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的診斷結(jié)論。對于工傷認(rèn)定申請時初次診療仍未出院的，為入院診斷結(jié)論。職業(yè)病的，填寫職業(yè)病名稱。

8、提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);受傷害(或患職業(yè)病)職工與用人單位的勞動合同或其他事實(shí)勞動關(guān)系的證明材料;受傷害職工的居民身份證復(fù)印件。

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