諒解書(shū)（居中） 甲方：姓名（XXX），性別，出生日期，戶籍所在地，住址。
　　 乙方：姓名（某某某），性別，出生日期，戶籍所在地，住址。
　　 受害人某某某與被告人XXX一案，經(jīng)人調(diào)解，現(xiàn)被告人XXX已經(jīng)賠償受害人某某某各項(xiàng)損失（可以注明賠償金額，用大寫(xiě)寫(xiě)明）。
　　鑒于此，受害人某某某明確表示原諒被告人XXX的行為，并且不再追究被告人XXX刑事責(zé)任及民事責(zé)任，望XX法庭（公安局/檢察院）對(duì)被告人XXX從輕處罰。
　　 上述意見(jiàn)，均當(dāng)事人本人真實(shí)意思表示。
　　 本諒解書(shū)一式三份，甲乙方各執(zhí)一份，見(jiàn)證人留存一份。
　　 （下方簽字，按手印或印章） 甲方：_________ 甲方：___________ 乙方：_________ 乙方：___________ 見(jiàn)證人：_________ 見(jiàn)證人：___________ 2011年X月X日 因?yàn)槟銢](méi)有將案情說(shuō)的太詳細(xì)，所以只能給出上述格式。
　　 基本格式如此，希望能幫到你

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應(yīng)按實(shí)際數(shù)額寫(xiě)補(bǔ)償協(xié)議，不要寫(xiě)一些今后不予追究之類(lèi)的話?！　?..

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　　附：1、 調(diào) 解 協(xié) 議 　　甲方：×××（犯罪嫌疑人×××家屬） 　　乙方：×××（被害人本人或被害人×××家屬） 　　因×××致傷×××一事，現(xiàn)雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議，共同遵守： 　　一、甲方就×××致傷×××，向乙方表示誠(chéng)摯的道歉； 　　二、甲方于2012年4月×日前賠償×××各項(xiàng)損失×××元，此賠償為一次性解決問(wèn)題，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人×××提出賠償； 　　三、乙方在收取甲方款項(xiàng)時(shí)，須向甲方出具收據(jù)，并出具諒解書(shū)，請(qǐng)求司法機(jī)關(guān)從輕處理×××； 　　四、......