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        病歷書寫范例

        2023-06-06 21:49發(fā)布

        病歷書寫范例

        ●住院志

        患者×××,女性,60歲,已婚,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10,9:00入院。

        患者緣于……

        1.呼吸系統(tǒng):發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰(色、量)等;

        2.消化系統(tǒng):反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐(性質(zhì)、色、量)、腹痛、腹瀉、里急后重等;

        3.心血管系統(tǒng):頭痛、頭暈、胸悶、胸痛(發(fā)作持續(xù)時(shí)間)、喘憋、心悸、氣短、大汗等;

        4.神經(jīng)系統(tǒng):言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等。

        ……曾于當(dāng)?shù)卦\所診斷為"×××",給予××等藥物治療(具體藥量不詳),無明顯好轉(zhuǎn),為進(jìn)一步診治而來我院。

        自發(fā)病以來,一般情況可,精神、食欲、睡眠、大小便

        即往患者,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,無手術(shù)、外傷及藥物過敏史。

        生于原籍,久居本地,未到過疫區(qū)及牧區(qū),無煙酒嗜好,月經(jīng)14(3-5/28)55,孕3產(chǎn)3,子女健康,家族中無傳染病及遺傳性疾病記載,無同類疾病記載。

        體格檢查

        發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,(自動、端坐、強(qiáng)迫、平臥)體位,神志(清楚、不清),查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié),周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,頭顱五官無畸形,眼瞼無水腫,鞏膜無黃染,結(jié)膜無(充血、蒼白),兩側(cè)瞳孔等大正圓,對光反射(靈敏、遲鈍、消失),耳鼻未見異常,口唇無發(fā)紺,咽無充血,兩側(cè)扁桃體不大,頸兩側(cè)對稱,無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動,頸無抵抗,氣管居中,甲狀腺不大。胸廓無畸形,兩側(cè)呼吸動度一致,語顫無增強(qiáng)及減弱,雙肺叩清音,肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間,雙肺呼吸音(清或粗),(可或未)聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動不明顯,未觸及震顫,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹平坦,未見腸型及蠕動波,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及,叩鼓音,肝區(qū)無扣擊痛,移動性濁音陰性,腸鳴音正常存在,肛門、外生殖器未見異常,脊柱、四肢無畸形,雙腎無扣擊痛,關(guān)節(jié)無紅腫,肌張力正常,活動自如,雙側(cè)肱二、三頭肌、膝腱反射存在,雙側(cè)巴氏征、克*征、布*征均陰性。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理]

        初步診斷:


        相關(guān)知識

          法律規(guī)定的關(guān)于書寫保管病歷的要求有哪些

          來源:交通事故 時(shí)間:2022-04-20 08:48

          相關(guān)規(guī)定要求如下: 1、病歷涂改部分在醫(yī)療事故爭議處理或醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中是醫(yī)患雙方爭論的焦點(diǎn),判定其真實(shí)性對于判定責(zé)任至關(guān)重要。這里提到的涂改,是指在病歷書寫完成后為掩蓋原病歷的真實(shí)性而違背客觀事實(shí)所進(jìn)行的涂抹、修改,其目的是為了逃避責(zé)任...

          發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)病歷怎樣處理

          來源:交通事故 時(shí)間:2022-07-13 08:52

          醫(yī)療事故爭議時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)...

          電子病歷模板

          來源:精選知識 時(shí)間:2022-04-20 14:55

          病歷它包含首次病志,入院記錄,出院記錄,病程記錄,做手術(shù)的有手術(shù)記錄。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完...

          病歷逾期未交處罰措施(病歷書寫不及時(shí)處罰)

          來源:精選知識 時(shí)間:2022-10-05 03:14

          公安機(jī)關(guān)會申請法院強(qiáng)制執(zhí)行的;有的是不履行,你辦不了其他事的,比如違章罰款你不交,你車子年審過不了。

          病歷書寫基本規(guī)范

          來源:交通事故 時(shí)間:2021-09-02 09:15

          第一章基本要求 第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。 第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、...

          護(hù)士燒毀病歷如何處罰

          來源:交通事故 時(shí)間:2021-08-28 16:39

          護(hù)士燒毀病歷如何處罰依據(jù)我國醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的規(guī)定,護(hù)士燒毀病歷的,由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正,給予警告,給予直接責(zé)任人和主管人員行政處分,嚴(yán)重的吊銷執(zhí)業(yè)證書?!夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十八條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他有關(guān)機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定,有下列情形...

          車禍起訴對方拒賠醫(yī)藥費(fèi)起訴書可以自己寫嗎(起訴賠償醫(yī)藥費(fèi)需要什么材料)

          來源:精選知識 時(shí)間:2022-03-12 02:34

          【格式一】 起 訴 狀 (公民提起民事、行政訴訟用) 原告 被告 訴訟請求 事實(shí)與理由 證據(jù)和證據(jù)來源,證人姓名和住址 此致 人民法院 附:本訴狀副本 份 起訴人 年 月 日 【格式二】 起 訴...

          精神損失費(fèi)賠償訴訟范例

          來源:精選知識 時(shí)間:2022-03-11 20:27

          名譽(yù)損失費(fèi)不是法律概念,只有精神損害賠償?! ∏趾γu(yù)權(quán),情節(jié)嚴(yán)重的,能夠請求精神損害賠償rn《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償職責(zé)若干問題的解釋》rn第一條 自然人因下列人格權(quán)利遭到違法侵害,向人民法院訴訟請求賠償精神損害的,人民...

          來源:醫(yī)療糾紛 時(shí)間:2022-05-12 11:09

          醫(yī)療糾紛案件中如何判斷病歷真?zhèn)巍肚謾?quán)責(zé)任法》規(guī)定醫(yī)療糾紛采用一般過錯(cuò)責(zé)任原則,第五十八條(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料規(guī)定是過錯(cuò)推定原則。醫(yī)療糾紛案件利用醫(yī)療過錯(cuò)鑒定即可解決問題;爭議最大的是如何確認(rèn)偽造、篡改或者銷毀病歷資料,進(jìn)而 推...

          篡改病歷致無法鑒定,醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任

          來源:其它 時(shí)間:2022-07-05 14:10

            【基本案情】【審理過程】本案的主要爭議焦點(diǎn):  一、被告診療行為是否存在過錯(cuò) 二、新生兒系產(chǎn)前死亡或產(chǎn)后死亡 【法院認(rèn)為】  法院認(rèn)為,患者在診療活動中受到損害,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中,針對雙方的爭...

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