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滬工商合格備（ ）____號(hào)
___________（提供方）：
你單位自行擬定的__________合同格式條款于_____年____月____日?qǐng)?bào)本局備案，自出具本簽收單之日起，視為備案。備案號(hào)：_____________。
如備案的合同格式條款有違反《上海市合同格式條款監(jiān)督條例》第六條、第七條、第八條及其他有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的，本局將書面建議你單位予以修改。
__________（專用章）
____年_____月_____日
附：《上海市合同格式條款監(jiān)督條例》第十七條：經(jīng)備案及聽(tīng)證的格式條款，不排除提供方因格式條款損害消費(fèi)者權(quán)益應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任。
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