分支機(jī)構(gòu)名稱

 

注冊(cè)號(hào)

 

分支機(jī)構(gòu)類型

 

負(fù)責(zé)人

 

 

 

印

鑒

樣

式

分公司章

（蓋章）

 

 

 

合同章

（蓋章）

財(cái)務(wù)專用章

（蓋章）

海關(guān)報(bào)關(guān)章

（蓋章）

 

 

業(yè)務(wù)專用章

（蓋章）

其它印章

（蓋章）

年檢領(lǐng)照人簽字

 

領(lǐng)照日期

  年  月  日

    謹(jǐn)此確認(rèn)，本企業(yè)網(wǎng)上報(bào)送的年檢材料及本登記表所填內(nèi)容不含虛假成份。

負(fù)責(zé)人簽字：         

 

年檢機(jī)關(guān)審核意見

 

 

 

 

年  月  日

   附：

　

　　1、此表格由初審合格的企業(yè)蓋章，年檢確認(rèn)時(shí)提交給年檢機(jī)關(guān)存檔；

　　2、沒有加蓋印鑒的方格要填'無'。

    3、如果分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人不能親自簽字，可以書面委托其它負(fù)責(zé)人員簽字。年檢確認(rèn)時(shí)需提交有負(fù)責(zé)人簽字的委托書（可以是傳真件）并加蓋分支機(jī)構(gòu)公章。不得以負(fù)責(zé)人名章代替簽字。