導(dǎo)讀：購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)后，大家都非常關(guān)心保險(xiǎn)理賠的問(wèn)題，的確，交了錢(qián)不能理賠，那手里的保單豈不是成了廢紙一張？

一、投保時(shí)，健康告知應(yīng)注意什么？

健康告知是我們購(gòu)買(mǎi)大部分保險(xiǎn)都要涉及到的一項(xiàng)詢(xún)問(wèn)內(nèi)容，是重要的理賠條件。通過(guò)線(xiàn)上和線(xiàn)下兩種保險(xiǎn)銷(xiāo)售渠道，健康告知應(yīng)注意以下內(nèi)容：

線(xiàn)下投保的告知：

· 線(xiàn)下保險(xiǎn)產(chǎn)品如果是長(zhǎng)期投保的話(huà)，只要涉及到健康告知的問(wèn)卷詢(xún)問(wèn)到的內(nèi)容，小編建議大家如實(shí)填寫(xiě)。不同保險(xiǎn)公司的問(wèn)卷不盡相同，投保時(shí)按指引回答就好。保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定內(nèi)容如下：

保險(xiǎn)法第十六條：

訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，并可以就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

因此，為了避免日后出險(xiǎn)理賠時(shí)面臨的麻煩，大家最好是如實(shí)告知那些對(duì)于足以影響保險(xiǎn)公司是否承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的既往病史。對(duì)承保結(jié)論沒(méi)有影響的，雖然保險(xiǎn)公司是不能拒賠和解除合同的，小編也還是建議大家最好是把能想起來(lái)的所有就診記錄都如實(shí)告知，因?yàn)?，即便是保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人也無(wú)法確認(rèn)你的一些既往病史是否影響承保。只要你如實(shí)告知，后面的事情就交給保險(xiǎn)公司的核保團(tuán)隊(duì)來(lái)處理，他們一般都有深厚的醫(yī)學(xué)背景和豐富的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)。

 線(xiàn)上互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的告知：

與線(xiàn)下的健康告知方式不同，線(xiàn)上投保的產(chǎn)品遵循的是有限告知原則，采用的是詢(xún)問(wèn)告知的方式。即”問(wèn)什么說(shuō)什么“，”沒(méi)問(wèn)到的可以不說(shuō)“

以達(dá)爾文1號(hào)為例，這款產(chǎn)品健康告知對(duì)甲亢及甲減進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)，而沒(méi)有出現(xiàn)以上兩種癥狀的確診甲狀腺炎是可以購(gòu)買(mǎi)的。

二、大公司的理賠是不是要比小公司理賠更容易？

又遇到這樣的小白問(wèn)題了,保險(xiǎn)公司的大小并不決定保單的質(zhì)量，不影響償付能力，更不決定理賠的速度。在保險(xiǎn)行業(yè)當(dāng)中您所謂的大公司小公司依據(jù)的可能只是您是否經(jīng)常聽(tīng)說(shuō)它的名字，目前我國(guó)的保險(xiǎn)公司將近兩百家，而我們耳熟能詳?shù)目赡苤挥衅桨?、新華、太平洋等幾家，那么其他知名度沒(méi)有那么高的保險(xiǎn)公司就應(yīng)該被定義為小公司嗎？

目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有任何數(shù)據(jù)能證明大公司理賠一定比小公司理賠好。也許小公司的保單要比大公司少，不過(guò)投訴數(shù)量也比較少。實(shí)際上，大公司有可能因?yàn)楸伪容^多，所以對(duì)于每個(gè)客戶(hù)的服務(wù)質(zhì)量有時(shí)反而不如小公司。

關(guān)于保險(xiǎn)公司理賠不及時(shí)的擔(dān)憂(yōu)，保監(jiān)會(huì)早就想在你前面了，很早就有相應(yīng)的政策出臺(tái)了： 

《保險(xiǎn)法》二十三條，要求保險(xiǎn)公司及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的也要三十天內(nèi)作出核定，然后對(duì)賠償責(zé)任在十天內(nèi)做出賠償或者達(dá)成協(xié)議。而在實(shí)際操作上，大多數(shù)保險(xiǎn)公司的速度都要比規(guī)定的要快。如下表所示的41家壽險(xiǎn)公司和19家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司，行業(yè)平均時(shí)效為2.01天，其中多數(shù)都是名不見(jiàn)經(jīng)傳的小公司，而上榜的大保險(xiǎn)公司倒是沒(méi)幾家。

 

在具體理賠流程中，保險(xiǎn)公司每天會(huì)有各種理賠報(bào)案，理賠在保險(xiǎn)公司看來(lái)和銷(xiāo)售出單一樣，是最正常不過(guò)的事情了，因?yàn)樵谠O(shè)計(jì)保險(xiǎn)的時(shí)候，已經(jīng)考慮了理賠概率，除去理賠款之外，保險(xiǎn)公司還有很多利潤(rùn)的，理賠的成本早就計(jì)算在了產(chǎn)品定價(jià)中。所以保險(xiǎn)行業(yè)才形成了不惜賠、不錯(cuò)賠、不爛賠的鐵律。

 

我們購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)無(wú)論是從大公司還是小公司，無(wú)論是通過(guò)什么渠道，無(wú)論購(gòu)買(mǎi)的什么險(xiǎn)種，一旦出現(xiàn)，理賠的條件早已在保險(xiǎn)合同當(dāng)中寫(xiě)的清清楚楚了，理賠時(shí)不會(huì)因?yàn)槟阍诒ｋU(xiǎn)公司有熟人就多賠付，該賠的也不敢不賠或者故意拖延，其賠付標(biāo)準(zhǔn)和響應(yīng)速度都是按照公司的規(guī)定和程序來(lái)的。

三、關(guān)于理賠糾紛，有哪些訴訟？

在這個(gè)人人都是小記者的時(shí)代，一切不公正、不道德的事情都將大白于天下，所以任何一家保險(xiǎn)公司都不希望因?yàn)槔碣r時(shí)的不當(dāng)處理而引發(fā)爭(zhēng)議。如果資料準(zhǔn)備齊全，當(dāng)天理賠款到賬的情況也時(shí)有發(fā)生。

據(jù)受理過(guò)大量的保險(xiǎn)理賠糾紛案件的律師介紹，重疾險(xiǎn)糾紛、意外險(xiǎn)糾紛、猝死糾紛等理賠時(shí)產(chǎn)生訴訟相對(duì)較多，定期壽險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的訴訟相對(duì)較少。

 

1.意外險(xiǎn)理賠糾紛

首先， 意外保險(xiǎn)的意外必須符合外來(lái)的、非本意的、突發(fā)的、非疾病的、“偶然”等條件，才能構(gòu)成該合同的保險(xiǎn)事故。比如在馬路上行走，被不知哪里飛來(lái)的異物砸破了腦袋，或者是騎自行不幸發(fā)生車(chē)禍，這些都是符合保險(xiǎn)中的意外。

因此小編提醒大家不要按照自己的理解來(lái)定義“意外”，跑步猝死、食物中毒等等我們都覺(jué)得挺意外吧，不過(guò)意外險(xiǎn)合同當(dāng)中往往并不將這類(lèi)情形涵蓋在意外里面。但是即便我們對(duì)合同非常熟悉，也掌握了大量的保險(xiǎn)知識(shí)，一些理賠糾紛還是無(wú)法避免。小編在此舉例說(shuō)明，可能在法律層面上并不嚴(yán)謹(jǐn)，僅供大家閱讀參考。

糾紛舉例1：

丁某因心臟病突發(fā)乘坐出租車(chē)前往醫(yī)院，路上遭逢嚴(yán)重車(chē)禍，到了醫(yī)院已經(jīng)身亡。那么保險(xiǎn)公司就無(wú)法確定，丁某究竟是因?yàn)樾呐K病死亡還是因?yàn)檐?chē)禍死亡，糾紛就這樣形成了。

糾紛舉例2：

李某在外就餐后步行回家路上，掉進(jìn)了路邊的因施工敞開(kāi)的污水井中溺亡，雖然溺亡屬于意外（主動(dòng)自殺的溺亡不屬于意外），但是醉酒是免責(zé)的，這里的糾紛就在于李某當(dāng)時(shí)是否處于醉酒狀態(tài)是無(wú)法界定。

2.重疾險(xiǎn)理賠糾紛

小編以招商信諾的重疾險(xiǎn)舉例，重疾險(xiǎn)賠付包括三種情形：

（1）確診即理賠：

重大疾病一經(jīng)確診，即可得到保險(xiǎn)公司的理賠。在“規(guī)范”規(guī)定的25種重疾中惡性腫瘤、多肢體缺失、嚴(yán)重Ⅲ度燒傷和嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓這4種可以適用此標(biāo)準(zhǔn)。

（2）采取特定治療手段后理賠：

這種理賠標(biāo)準(zhǔn)在“規(guī)范”中主要包括重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、終末期腎病、良性腦腫瘤、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)6種疾病，其中，異體移植手術(shù)實(shí)際實(shí)施后即可向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠付。

（3）達(dá)到特定狀態(tài)后理賠：

第三種重疾險(xiǎn)理賠標(biāo)準(zhǔn)是“達(dá)到特定狀態(tài)后理賠”，即疾病確診后滿(mǎn)足一定期限的同時(shí)滿(mǎn)足相應(yīng)的條件如臨床表現(xiàn)和狀態(tài)時(shí)才會(huì)獲得重疾險(xiǎn)賠付。包括15種疾?。杭毙孕募」Ｈ?、腦中風(fēng)后遺癥、急性或亞急性重癥肝炎、慢性肝功能衰竭失代償期、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、深度昏迷、雙耳失聰、雙目失明、癱瘓、嚴(yán)重阿爾茨海默病、嚴(yán)重腦損傷、嚴(yán)重帕金森病、嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、語(yǔ)言能力喪失、重型再生障礙性貧血。

 雖然醫(yī)療險(xiǎn)和壽險(xiǎn)通常比較容易理賠，但是拒賠的情況也可能出現(xiàn)，首先是在投保壽險(xiǎn)時(shí)，如果投保人沒(méi)有如實(shí)告知健康情況，隱瞞了過(guò)往病史，承保公司是有權(quán)拒絕賠償?shù)?。另外，如果在提交申?qǐng)理賠的材料時(shí)資料不齊全，缺少關(guān)鍵性的理賠資料，保險(xiǎn)公司也無(wú)法審核通過(guò)。小編還要提醒你注意，被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)間處于保險(xiǎn)等待期內(nèi)，這時(shí)保險(xiǎn)方只能退還保費(fèi)而不承擔(dān)保險(xiǎn)義務(wù)。

四、什么是不可抗辯條款？ 

《保險(xiǎn)法》第十六條第三款規(guī)定：“自合同成立之日起超過(guò)兩年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?！?/p>

保險(xiǎn)不可抗辯條款可以簡(jiǎn)單理解為投保人在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)沒(méi)有如實(shí)告知一些重大事項(xiàng)，比如小編前面反復(fù)提到的健康告知，這些事項(xiàng)可能會(huì)影響保險(xiǎn)公司是否承?；蛘咛岣弑ＹM(fèi)。保險(xiǎn)公司知道了這個(gè)事項(xiàng)，如果在30日內(nèi)不行使這個(gè)權(quán)利就會(huì)消失。如果投保人在保險(xiǎn)公司投保的年限超過(guò)了2年，這時(shí)保險(xiǎn)公司不能解除合同，在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)公司必須承擔(dān)賠償責(zé)任。

 

消費(fèi)者在投保的時(shí)候，由于個(gè)人健康告知部分有著大量的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，內(nèi)容龐大，晦澀難懂，因此很多投保人看也看不進(jìn)去，看進(jìn)去了也不懂什么意思，稀里糊涂填寫(xiě)、機(jī)械地回答，由于沒(méi)有影音記錄，因此，健康告知不屬實(shí)的結(jié)果究竟是保險(xiǎn)公司的人員或是代理經(jīng)紀(jì)人不夠?qū)I(yè)負(fù)責(zé)，還是投保人故意隱瞞既往病史就很容易產(chǎn)生糾紛，為出險(xiǎn)后理賠埋下了一顆炸彈。因此，小編認(rèn)為兩年不可抗辯條款是監(jiān)管層的盡責(zé)且是明智之舉。

當(dāng)然，不可抗辯條款，并非全都適用，第一個(gè)大前提就是得合法，不可抗辯條款為投保人爭(zhēng)取利益，但并不是騙保者的保護(hù)傘。

保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)傳播廣泛的“福建客戶(hù)騙保100萬(wàn)重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)”事件，就是一個(gè)典型案例。該客戶(hù)分別在08年、11年確診疾病，11年3月更因高甘油脂血癥住院治療，其于11年8月投保重疾險(xiǎn)時(shí)并未將此情況如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠。因此，即使在不可抗辯條款生效的情況下，我們也要盡量做到如實(shí)告知。

結(jié)語(yǔ)：

最后還是要苦口婆心的提醒一下大家，對(duì)于惡意帶病投保，觀(guān)察期內(nèi)確診出險(xiǎn)，和不符合保險(xiǎn)條款的事故，保險(xiǎn)公司是有理由拒賠的。特別是帶病投保，是重疾險(xiǎn)拒賠的最高發(fā)問(wèn)題，我們?cè)谕侗r(shí)，一定要小心謹(jǐn)慎，切莫疏忽大意或者輕信了不靠譜的言論，給未來(lái)的理賠留下隱患。

如果你投保時(shí)做好了健康告知，了解了保障內(nèi)容，并且科學(xué)合理地搭配保障，同時(shí)還有專(zhuān)業(yè)保險(xiǎn)人士為你服務(wù)，保險(xiǎn)理賠，其實(shí)并非難事。